关于印发曲靖市长期护理保险失能等级评估工作实施方案的通知

曲靖市长期护理保险失能等级评估工作实施方案（试行）

 

为加快推进曲靖市长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估工作的开展，根据《国家医保局 财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）、《曲靖市长期护理保险实施细则（试行）》（曲医保〔2026〕12号）的要求，遵循“公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民”的原则，结合实际制定本方案。

一、评估范围及实施时间

自2026年6月起，各地要为参加长护险的单位在职职工、退休人员、灵活就业人员（以下简称“参保人”）中符合条件的人员开展失能等级评估；2028年启动未就业城乡居民长护险工作后，同步开展未就业城乡居民失能等级评估。

二、过渡期评估工作安排

在长护险制度启动初期，针对全市暂无符合条件的专业评估机构，不具备由专业评估机构独立开展失能等级评估工作的实际情况，为切实保障符合待遇享受条件的参保人员及时享受长护险待遇，设立失能等级评估工作过渡期。过渡期从2026年6月开展失能等级评估工作起至各地组建专业评估机构开展工作为止。按照“过渡衔接、稳步推进”的原则，合理划分评估实施主体。过渡期内失能等级初次评估、状态变更评估、定期复评，由各县（市、区）医保经办机构牵头，依托县域医共体组织实施；稽核复评、争议复评由曲靖市长期护理保险失能等级评估专家委员会负责。各地要加大专业评估机构培育力度，待条件成熟后，全面移交专业评估机构承担失能等级评估工作，实现评估服务专业化、规范化运行。

三、评估机构

（一）县域医共体。各县（市、区）医保经办机构要抽调医共体范围内医疗机构中具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业的人员组建评估专家库和评估员库，按照国家统一评估标准和规范，对居住在县（市、区）域范围内符合条件的参保人实施评估。居住在曲靖经济技术开发区域内参保人员的评估工作由麒麟区组织实施。

（二）专业评估机构。各地符合条件的专业评估机构，可向市级医保经办机构提交定点申请，市级医保经办机构按照相关政策要求，统一组织全市的遴选、审核工作，确定长护险定点评估机构，依规开展失能等级评估工作。

（三）评估专家委员会。市级医保经办机构统筹全市优质医疗资源，遴选具备熟悉长护险政策、专业素养过硬的医疗、社会保障、劳动能力鉴定等领域专家，组建曲靖市长期护理保险失能等级评估专家委员会，负责开展争议复评、稽核复评等相关工作。

四、协议签订

各县（市、区）医保经办机构要与县域医共体（牵头医院）按照“自愿、平等、协商一致”的原则签订长期护理保险定点失能等级评估机构服务协议（以下简称“服务协议”），明确双方权利义务。县域医共体根据国家规定的评估人员准入条件，组建评估团队，包括评估员和评估专家；建立失能评估争议处理机制；按照国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》开展失能等级评估、政策解答等业务。

专业评估机构确定后，由市级医保经办机构与其签订服务协议。

五、失能等级评估

（一）初次评估。定点评估机构按规定对首次申请评估的参保人进行评估。初次评估按下列流程办理：

1.申请受理。评估申请人或其监护人、委托代理人，可通过“云南医保服务平台”APP“长护险”模块提出申请，也可向居住地县（市、区）医保经办机构、定点评估机构（县域医共体牵头医院）提交申请，申请资料如下：

（1）申请人和代理人有效身份证件原件和复印件、申请人近期正面一寸免冠照片；

（2）《曲靖市长期护理保险失能等级自评表》（附件1）；

（3）《曲靖市长期护理保险失能等级评估申请表》（附件2）；

（4）与失能密切相关的病历资料原件或复印件，包括但不限于入出院记录、首次病程记录、疾病诊断证明、医学检查检验报告等（近2年内二级及以上医疗机构相关医学证明）。

（5）评估申请所需要的其他材料。

2.申请审核。医保经办机构接到居住在本县（市、区）参保人评估申请后，应及时将相关数据录入云南省医疗保障信息平台，并在3个工作日内对申请材料进行审核，审核通过的，应在2个工作日内派单至定点评估机构开展现场评估；审核不通过的，应在2个工作日内一次性告知不符合失能等级评估的具体原因及补正要求。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实。

有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

（1）未参加长期护理保险的；

（2）不符合待遇享受条件的；

（3）发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

（4）申报材料不全或提供虚假材料的；

（5）其他长护险不予受理评估申请的情形。

3.现场评估。定点评估机构在接到派单后，应在完成审核后10个工作日内派至少2名评估人员上门开展现场评估，其中至少有1名评估专家。现场评估人员按照国家统一的失能等级评估标准及评估操作指南规范开展工作，评估员负责规范采集评估信息，协助完成现场评估全流程，并对评估过程进行全程同步视频录音录像；评估专家依据现场采集信息，规范完成《曲靖市长期护理保险失能等级评估表》（附件3）的量化评分，并结合评估对象实际护理需求，提出《曲靖市长期护理保险护理服务计划建议书》（附件4）。医保经办机构派长护专员监督现场评估工作的实施。

开展现场评估时，须有至少1名评估对象的近亲属、监护人或委托代理人在场见证。评估人员可根据需要，在社区、邻里等范围内开展必要走访调查，核实评估对象日常生活自理能力状况，规范制作调查笔录并留存影像资料；同时可参考医疗机构住院病历、医学诊断证明等相关材料，作为失能等级评估结论的重要佐证依据。

4.提出结论。现场评估结束后2个工作日内，定点评估机构需组织至少2名评估专家，通过回看评估视频、查阅病历资料、联合集中审核等方式，对现场评估情况及相关资料进行复核确认，提出评估结论，并按照操作要求上传信息系统。

5.公示与送达。对符合长护险待遇享受条件的，在评估结论作出之日起3个工作日内，由定点评估机构在评估对象居住楼宇公告栏及所属社区居委会（村委会）进行公示。经公示5个工作日无异议的，定点评估机构出具失能等级评估结论书，各县（市、区）医保经办机构应自评估结论作出之日起5个工作日内送达评估对象或其监护人、委托代理人。原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

经失能等级评估符合享受长护险待遇的参保人员，自失能等级评估结论作出次月起按规定享受长护险待遇。

（二）争议复评

评估对象或其监护人、委托代理人对评估结论有异议的，可自收到评估结论书的10个工作日内，向居住地医保经办机构提交《曲靖市长期护理保险失能等级复评申请表》（附件5）和相关资料，居住地医保经办机构将相关材料报市级医保经办机构，市级医保经办机构对资料进行审核，符合复评条件的在10个工作日内对评估对象进行复评，不符合复评条件的由市级医保经办机构进行解释说明。

复评由2名评估专家委员会专家负责，参加初次评估的评估人员须回避。经复评符合待遇享受条件的，按复评结论享受待遇，复评结论为最终结论。

（三）状态变更评估

参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，且评估结论出具满6个月的，可向医保经办机构申请重新评估；县（市、区）医保经办机构通过抽查监督，发现参保人当前失能状态发生变化、与评估结论不匹配的，可进行重新评估。状态变更评估由定点评估机构组织实施，评估流程、评估规则与初次评估相同。

（四）定期复评

长护险重度失能等级评估结论有效期为2年，有效期从评估结论生效之日起计算，评估有效期满前，县（市、区）医保经办机构应组织对需继续享受长护险待遇的参保人进行重新评估，经评估符合待遇享受条件的，届满后重新计算有效期，不符合待遇享受条件的，自评估结论出具次月起停止享受长护险待遇。

（五）稽核复评

通过举报投诉办理、第三方机构抽查监督、上门核实、邻里走访、长护险定点护理服务机构核实及部门信息比对等途径，发现已享受长护险待遇的参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，需进行重新评估。若复评结论确认参保人重度失能状态已发生变化，停止享受相关待遇。

在初次评估公示期内，第三人对公示的评估结论有异议的，可向各级医保经办机构实名反映，经调查情况属实的，由市级医保经办机构组织评估专家委员会专家在公示期满后10个工作日内进行复评。

稽核复评由各级医保经办机构发起，评估流程、评估规则与争议复评相同。

六、评估服务费管理

评估服务费是指由定点评估机构按规定提供失能等级评估服务时产生的评估费。评估服务费基金支付标准为300元/人次。由参保人申请的首次评估、争议复评、状态变更评估通过的评估服务费，由长护险基金全额支付，未通过评估的评估服务费由参保人全额承担；由医保经办机构发起的争议复评、状态变更评估、定期复评、稽核复评的评估服务费，由长护险基金全额支付。

由县域医共体实施的评估，评估服务费应由长护险基金支付的，由各县（市、区）医保经办机构按支付标准支付给定点评估机构；由失能评估专家委员会评估专家开展的稽核复评评估费，以及争议复评通过的评估费，按照每评估1人给予每位专家150元评估费标准由市级医保经办机构发放至评估专家个人。应由参保人全额承担的评估费，由定点评估机构收取。

七、监督管理

（一）强化过程监管。由各级医保经办机构派长护专员，采取不定期抽查方式对评估工作开展现场核查，并做好相关记录，确保评估过程可追溯、可核查。

（二）严格结果抽查。各级医保经办机构可通过回看评估视频、查阅病历资料、联合集中审核等方式，对定点评估机构出具的评估结论开展抽检、复核，强化质量管控。

（三）开展全面检查。各级医保经办机构采取日常走访巡查、专项检查和受理举报投诉、满意度调查等多种手段，对定点评估机构评估工作开展情况进行全面核查。

八、工作要求

（一）强化组织领导。各级医保经办机构要提高政治站位，高度重视长护险失能等级评估工作，协同联动，密切配合、统筹推进，全面指导辖区内定点评估机构规范开展失能等级评估，确保各项工作落地落实、取得实效。

（二）规范协议管理。市级医保经办机构依据国家医保经办机构制定的评估服务协议范本，结合本地实际细化完善、优化协议条款，指导各县（市、区）做好与定点评估机构的协议签订和管理工作。

（三）加强队伍建设。各级医保经办机构严格按照工作部署，切实加强评估人员管理和业务培训。常态化开展政策解读、业务实操等专题培训，持续提升评估人员专业能力、法治意识和责任意识，确保评估工作程序严谨、操作规范、结果精准、结论可信。

 

附件：1.曲靖市长期护理保险失能等级自评表

2.曲靖市长期护理保险失能等级评估申请表

3.曲靖市长期护理保险失能等级评估表

4.曲靖市长期护理保险护理服务计划建议书

5.曲靖市长期护理保险失能等级复评申请表