曲靖市人民政府关于市政协六届三次会议第347号提案办理意见的函

罗奎等10位委员：

你们提出的《关于进一步优化中医医疗机构DRG支付方式的提案》（第347号提案），交由曲靖市人民政府办理，经认真研究，现答复如下：

一、关于提案的回复情况

（一）草拟《曲靖市中医支付方式改革试点实施方案》。由医保、卫健、财政等部门共同参与，深入9个县（市、区）实地调研，了解各级医疗机构中医发展现状，充分听取医疗机构对医保支持适宜中医药特点的支付政策的建议，并召开各级医疗机构座谈会公开征求意见，于4月14日邀请省级专家对《方案》进行专家咨询论证，经反复修改完善，形成《曲靖市中医支付方式改革试点实施方案（送审稿）》，于5月24日、6月28日两次赴省医保局，从病种筛选、支付标准测算、方案论证等方面汇报曲靖市中医支付方式改革试点方案。省医保局同意曲靖作为全省试点开展中医支付方式改革工作。

（二）完善医保DRG支付体系。一是曲靖市应用云南省DRG细分组方案，细分组方案由省医保局统一进行调整，分组权重谈判会抽调各州（市）医疗机构相关专业医生参与研究。二是《曲靖市中医支付方式改革试点实施方案（送审稿）》中，结合曲靖实际筛选桡骨下端骨折等9个中医优势病种；其中，桡骨下端骨折使用中医治疗达到外科手术治疗效果的，按照外科治疗DRG病组支付标准的60%予以支付；项痹等8个病症明确、流程简单、费用变化不大、中医治疗优势突出的病组，中医治疗资源消耗较高，按照DRG正确入组的支付标准加成10%予以支付。三是建立中医日间病房，筛选病情稳定、治疗单一、疗效安全可靠的耳鸣、漏肩风、口僻3个病种，在符合条件的二级及以上公立中医医疗机构开展中医日间病房试点工作，提高医院床位利用率，优化诊疗服务流程和医疗资源配置，减轻患者个人负担。四是对DRG付费定点医疗机构开展的中医治疗病组，中医类治疗合计费用占实际总费用达40%（不含全自费）及以上的入组病例，按原费率调高10%（四舍五入后取整）支付，促进中医医疗机构使用中药、提高中医医疗服务的积极性，推动中医医疗机构不断提升管理水平和服务能力。

（三）DRG付费中医倾斜。对DRG付费定点医疗机构开展的中医治疗病组，中医类治疗合计费用占实际总费用达40%（不含全自费）及以上的入组病例，按原费率调高10%（四舍五入后取整）支付。促进中医医疗机构使用中药、提高中医医疗服务的积极性，推动中医医疗机构不断提升管理水平和服务能力。

（四）规范DRG支付标准。根据《云南省卫生计生委 云南省物价局关于进一步规范公立医疗机构医疗服务价格执行类别的通知》（云卫财发﹝2018﹞2号）规定，云南省公立医疗机构执行的医疗服务价格类别分别为：三级甲等公立医疗机构执行一类价格；三级乙等、三级未评定等次、二级甲等公立医疗机构执行二类价格；其他公立医疗机构执行三类价格。医疗机构DRG支付标准参照医疗机构对应医疗服务价格类别执行。

二、下一步工作

（一）实施医保综合改革，支持医疗高质量发展。一是支付方式改革。推进DRG付费改革，对外转率较高的病种，在治疗方面有突破的特殊病例纳入DRG特病单议范围，促进重点、薄弱学科发展，提升专病诊疗能力；设置基础病组，促进基层诊疗能力提升；推进39个重特大疾病按病种付费，推行符合中医特点的支付方式改革试点，探索康复医疗按床日付费等。二是加大集中带量采购力度，减轻群众医药费用负担，降低医疗机构运营成本；积极探索优化完善结余留用政策，利用集采结余资金支持医疗机构学科建设、人才引进。三是加大医疗服务价格动态调整力度，支持医疗机构发展新技术、新项目，优化医疗机构服务结构，体现价值医疗。四是强化考核评价，通过打包付费、总额预算等考核机制，将医疗人才引进、基层合规费用拨付等工作纳入考核，考核结果与考核清算资金、合理超支分担比例、次年总额预算等挂钩，发挥医保基金杠杆调节和引导作用，促进医疗高质量发展。

（二）建立健全多层次医疗保障体系，合理保障待遇水平。持续健全完善基本医保、大病保险、医疗救助等制度，指导“曲靖惠民保”实施，多层次医疗保障有序衔接，满足群众多元医疗需求。认真贯彻落实医保待遇清单，按规定优化调整医保待遇政策，提高居民普通门诊、职工慢性病年度支付限额，提高门诊“两病”报销比例，持续减轻群众就医负担。

（三）优化完善医疗服务结构，强化基金医保安全底线。充分利用集中带量采购降价腾出的空间，并综合考虑大型检验检查设备市场价格下降等因素，按照结构优化、有升有降原则，动态调整医疗服务项目价格，调增体现医疗服务技术及劳务价值的项目，调减价格明显偏高、大型仪器设备等检查检验项目，从源头规范医院服务行为，不断为患者提供优质的医疗服务。加强对医疗机构日常指导和监督，扩大基金监管“专家共识”范围。确保基金运行稳健可持续，切实守护全市参保群众的“看病钱、救命钱”。

（四）持续监测医保结算清单填报质量。做好经办业务培训指导工作，重点加强DRG经办和智能监管的培训，打造一支懂业务、会结算、能指导的DRG专业队伍。建立干中学、学中干的良性互动机制，提高全市DRG审核、稽核的精准性、高效性，确保DRG支付方式改革工作取得实效。

（五）做好中医支付方式改革试点方案运行情况。做好《曲靖市中医支付方式改革试点实施方案》出台后的持续监测工作，重点关注各项措施对中医发展、传承中医优势项目的促进作用。根据运行情况实时进行调整。

感谢你们对政府工作的关心和支持。

以上答复，如有不妥，请批评指正。

曲靖市人民政府

2024年10月20日

（联系单位：市政府办公室秘书三科 联系电话：0874—3121678）