曲靖市人民政府关于市政协六届三次会议第333号提案办理意见的函

李春燕等15位委员：

你们提出的《关于进一步强化完善县（区）城乡居民医保基金支付方式的提案》（第333号提案），交由曲靖市人民政府办理，经认真研究，现答复如下：

一、关于提案的回复情况

（一）关于因服务人次增加及服务能力提升超支的基金应拨付给医疗机构的情况。为进一步深化县域紧密型医共体改革，中共曲靖市委办公室 曲靖市人民政府办公室印发了《全面推进县域医疗集团建设的实施意见》（曲办通〔2023〕75号），医保、卫健、财政部门联合印发了《曲靖市2024年县域内城乡居民基本医疗保险基金打包付费考核方案》，结合上年度考核情况及本年度工作重点，优化打包付费考核指标，调整预留市级异地结算代垫代付基金比例，增加医保基金向县（区）拨付比例。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立“人头包干、超支自负、结余留用”激励与责任机制，着力保障参保人基本医疗需求。

（二）关于促进分级诊疗落实到位的情况。全面落实居民医保基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩政策。一是实施住院起付标准差别化收取。居民参保人员统筹区内年度内最多自付2次住院起付费用；在统筹区外三级医疗机构每次住院起付标准为1200元。二是实施住院报销比例差别化。参保人员在不同级别医疗机构住院实行不同的报销比例，居民医保参保人员在县域内医疗机构政策范围内报销比例比市级、省级和省外高10—25个百分点。三是实施转诊差别化支付。对不按照卫生行政部门规范开展分级诊疗转诊转院发生的住院费用，适当降低基本医疗保险支付比例；在市级三级定点医疗机构医保基金支付比例由60%降为55%，在省级及省外三级定点医疗机构支付比例由60%降为50%。

（三）关于推动“风险共担、利益共享”的基金使用机制的情况。遵循“人头包干、超支自负、结余留用”原则，各县（市、区）打包资金用于支付县域内参保城乡居民发生的应由医保基金支付的医疗费用，包括门诊（含普通门诊、慢特病门诊、“两病”门诊）、住院（含县域外异地就医、住院分娩）、零星医疗费用报销、家庭医生签约费、建档立卡已脱贫人口医保基金支出的倾斜和国家谈判药品等应由医保基金支付的费用。市医保局预留各县（市、区）参保城乡居民县域外异地就医联网直接结算医疗费用的代垫代付，包含在打包资金内，年底清算预留代垫代付资金。

（四）关于执行国家医保局、中医药管理局联合下发的《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》的情况。持续推进医药服务供给侧改革和医保支付方式改革，推行以DRG付费为主，按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式改革，探索建立适合曲靖特点的中医支付方式改革。由医保、卫健、财政等部门共同参与，深入全市9个县（市、区）实地调研，了解各级医疗机构中医发展现状，充分听取医疗机构对医保支持适宜中医药特点的支付政策的建议，邀请省、市两级中医专家专家咨询论证，召开各级医疗机构座谈会公开征求意见，经反复修改完善，结合曲靖实际制定《曲靖市中医支付方式改革试点工作方案》，向省医保局专项汇报，并有序推动落实。《方案》主要内容：一是中医优势病种按疗效价值付费。结合曲靖实际筛选桡骨下端骨折等9个中医优势病种；其中，桡骨下端骨折使用中医保守治疗即可达到外科手术治疗效果，按照桡骨下端骨折外科治疗DRG病组支付标准的60%予以支付；项痹等8个病症明确、流程简单、费用变化不大、中医治疗优势突出的病组，中医治疗资源消耗较高，按照DRG正确入组的支付标准加成10%予以支付。二是建立中医日间病房。为提高医院床位利用率，优化诊疗服务流程和医疗资源配置，减轻患者个人负担，筛选病情稳定、治疗单一、疗效安全可靠的耳鸣、漏肩风、口僻3个病种，在符合条件的二级及以上公立中医医疗机构开展中医日间病房试点工作。三是DRG付费中医支持措施：对DRG付费定点医疗机构开展的中医治疗病组，中医类治疗合计费用占实际总费用达40%（不含全自费）及以上的入组病例，按原费率调高10%（四舍五入后取整）支付；促进中医医疗机构使用中药、提高中医医疗服务的积极性，推动中医医疗机构不断提升管理水平和服务能力。为促进中医类治疗在分级诊疗中充分发挥作用，实现基础病组在各级定点医疗机构中同病同质同价，引导患者“小病”在基层医疗机构就医。对DRG付费定点医疗机构开展的中耳炎及上呼吸道感染（DT19）等15个基础病组按一级医疗机构费率调高10%支付，三级医疗机构费率调低10%支付。四是中医类门诊支付倾斜：以临床价值为导向，遵循“以技定价”的原则，进一步体现中医医务人员技术劳务价值，对时间、人力消耗较多的8个“中医推拿治疗”诊疗项目，在二级及以上公立中医医疗机构普通门诊收费标准基础上，按中级职称、副高级职称、高级职称分别加成10%、20%、30%收费。对享受慢性病、特殊病门诊的参保患者，在公立医疗机构使用传统中药饮片处方治疗，医保报销比例提高到90%，鼓励患者使用中医药治疗。

二、下一步工作

（一）实施医保综合改革，支持医疗高质量发展。一是支付方式改革。推进DRG付费改革，对外转率较高的病种，在治疗方面有突破的特殊病例纳入DRG特病单议范围，鼓励医疗机构收治疑难重症、开展新技术新项目，促进重点、薄弱学科发展，提升专病专科诊疗能力。设置基础病组，促进基层诊疗能力提升。推进39个重特大疾病按病种付费，推行符合中医特点的支付方式改革试点，探索康复医疗按床日付费等。通过多元支付方式改革，引导不同等级医院回归功能定位，实现优质医疗资源均衡布局。二是加大集中带量采购力度。减轻群众医药费用负担，降低医疗机构运营成本。积极探索优化完善结余留用政策，利用集采结余资金支持医疗机构学科建设、人才引进。三是加大医疗服务价格动态调整力度，支持医疗机构发展新技术、新项目，优化医疗机构服务结构，体现价值医疗。四是强化考核评价，发挥激励约束作用。通过打包付费、总额预算等考核机制，将医疗人才引进、基层合规费用拨付、双向转诊、患者外转、集采产品使用、重特大疾病单病种付费政策落实、四级手术占比等工作纳入考核并定期通报，考核结果与考核清算资金、合理超支分担比例、次年总额预算等挂钩。有效发挥医保基金的杠杆调节和引导作用，促进医疗高质量发展。

（二）建立健全多层次医疗保障体系，合理保障待遇水平。持续健全完善基本医保、大病保险、医疗救助等制度，并指导“曲靖惠民保”实施，多层次医疗保障有序衔接，满足群众多元医疗需求。认真贯彻落实医保待遇清单，并按规定优化调整医保待遇政策，提高居民普通门诊、职工慢性病年度支付限额，提高门诊“两病”报销比例，持续减轻群众就医负担。

（三）优化完善医疗服务结构，强化基金医保安全底线。充分利用集中带量采购降价腾出的空间，并综合考虑大型检验检查设备市场价格下降等因素，按照结构优化、有升有降原则，动态调整医疗服务项目价格，调增体现医疗服务技术及劳务价值的项目，调减价格明显偏高、大型仪器设备等检查检验项目，从源头规范医院服务行为，不断为患者提供优质的医疗服务。加强对医疗机构日常指导和监督，扩大基金监管“专家共识”范围。确保基金运行稳健可持续，切实守护全市参保群众的“看病钱、救命钱”。

感谢你们对政府工作的关心和支持。

以上答复，如有不妥，请批评指正。

曲靖市人民政府

2024年10月20日

（联系单位：市政府办公室秘书三科 联系电话：0874—3121678）