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各县（市、区）医保局、曲靖经开区地方事务局，市医保中心：
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及省、市有关医药机构医疗保障定点管理的文件精神，结合实际，现将有关事项通知如下：
一、加强定点管理
（一）定点流程
1.受理申报。医保经办机构负责受理医药机构提交的定点申报材料。
2.组织评估。医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构以书面、现场等形式开展评估。医疗机构以现场的形式开展评估，零售药店以书面形式进行评估，确有需要的，可进行现场评估。
3.评估结果报备及告知。评估结果分为合格和不合格，经医药机构管理工作领导小组审定后，医保经办机构将评估结果及时报同级医疗保障行政部门备案。对于评估不合格的，告知医药机构理由，并提出整改建议，医药机构整改后当年内可再进行一次定点申报。
4.公示。医保经办机构在有关网站向社会公示评估合格拟签订医保服务协议的医药机构名单，公示期为7个工作日。
5.签订协议。医保经办机构与医药机构协商签订医保服务协议，同时向同级医疗保障行政部门备案。
6.公布。医保经办机构通过相关网站向社会公布定点医药机构信息，包括名称、地址等。
（二）申报材料
申报医保定点医疗机构应提供的材料：
1.《曲靖市医疗机构医保定点申报表》（附件1）；
2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证（验原件，交复印件）；
3.第一注册地在该医疗机构的医师执业（资格）证书（验原件，交复印件）；
4.具有统一社会信用代码的经营证（照）（验原件，交复印件）和首次诊疗费用结算凭证，相关证（照）取得时间和首次诊疗费用结算时间均在90天以上；
5.提供能与医保信息系统有效联接的有关软硬件设施设备清单。门诊医疗机构须有一台内存4G以上自带IE8浏览器操作系统的医保专用电脑；住院医疗机构须有独立的HIS系统。
6.提供纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7.主要负责人负责医保工作。至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员。其中，100张床以下的住院医疗机构，至少有1名专职人员；100张床以上（含100张）的住院医疗机构，至少有2名专职人员。专（兼）职医保管理人员均须签订1年以上劳动合同且在合同期内（提交劳动用工登记管理系统中带批次号和二维码的新参保花名册）；
8.提供符合医保服务协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。
申报医保定点零售药店应当提供的材料：
1.《曲靖市零售药店医保定点申报表》（附件2）；
2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证（验原件，交复印件），相关证（照）取得时间和首次药品销售费用结算时间均在90天以上；
3.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师（验原件，交复印件），且注册地在该零售药店，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内（提交劳动用工登记管理系统中带批次号和二维码的新参保花名册）；
4.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，并签订1年以上劳动合同且在合同期内（提交劳动用工登记管理系统中带批次号和二维码的新参保花名册）；
5.提供药品分类分区管理及对所售药品设立明确医保用药标识的书面情况说明；
6.提供符合医保服务协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
7.提供纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
8.提供能与医保信息系统有效联接的有关软硬件设施设备清单。须有一台内存4G以上自带IE8浏览器操作系统的医保专用电脑。
（三）申报时间
医保经办机构要按照属地管理的原则，负责辖区内医药机构定点申报材料的受理。医药机构医保定点申请每季度集中申报一次，医保经办机构分别在每季度第一个月的前5个工作日受理申报材料，对申报材料内容不全的当场一次性告知。
（四）评估内容
医疗机构：
1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
4.核查符合医保服务协议管理要求的各项管理制度；
5.核查卫生健康部门医疗机构评审结果；
6.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
7.核查申报材料中要求的其他应当具备的基本条件。
零售药店：
1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
4.核查符合医保服务协议管理要求的各项管理制度；
5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
6.核查医保药品标识；
7.核查申报材料中要求的其他应当具备的基本条件。
（五）办理时限和要求
医保经办机构自收到医药机构申报材料之日起，须按定点流程在30个工作日内完成认定工作，并签订医保服务协议。按照属地管理原则，由签订医保服务协议的医保经办机构负责辖区定点医药机构医保信息系统相关业务的授权和开通，并指导督促定点医药机构在国家医疗保障信息业务编码标准数据库中完成编码生成、业务启用等工作。
二、规范协议管理
（一）统一协议文本。根据国家、省有关医药机构基本医疗保险定点服务协议范本，结合曲靖实际，按照依法行政、规范管理的要求，制定统一的《曲靖市医疗机构基本医疗保险定点服务协议》和《曲靖市零售药店基本医疗保险定点服务协议》（另行印发），各级医保经办机构按照全市统一的协议文本与辖区内定点医药机构签订医保服务协议。
（二）落实整改要求。对国家医疗保障局令第2号和第3号实施前已纳入医保定点管理的医药机构，要参照本通知“加强定点管理”申报材料中有关基本条件和要求，严格审核评估，对达不到基本条件的限期整改规范，整改工作须于2021年12月31日前完成，并重新签订曲靖市统一文本的医保服务协议。各定点医药机构到期仍未整改达到要求的，医保经办机构可中止（暂停）或终止（解除）医保服务协议。
三、严格准入退出
（一）医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请。
医疗机构：
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被终止（解除）医保服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因严重违反医保服务协议约定而被终止（解除）协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被终止（解除）医保服务协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
9.申请医保定点管理，连续2次均评估为不合格的，1年内不得再次申请；
10.法律法规规定的其他不予受理的情形。
零售药店：
1.未依法履行行政处罚责任的；
2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
3.因违法违规被终止（解除）医保服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
4.因严重违反医保服务协议约定而被终止（解除）医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被终止（解除）医保协议，未满5年的；
6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
7.申请医保定点管理，连续2次均评估为不合格的，1年内不得再次申请；
8.法律法规规定的其他不予受理的情形。
（二）定点医药机构有以下情形之一的，终止（解除）医保协议，取消医保定点。
医疗机构：
1.主动提出终止（解除）医保协议且经经办机构同意的；
2.医保协议有效期内累计2次及以上被中止（暂停）医保协议或中止（暂停）医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
3.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
4.停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；
5.协议期满，未按经办机构要求续签协议的；
6.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
7.为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报医保经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止（暂停）医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
8.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
9.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有涉及医保管理、医保基金安全方面违法失信行为的；
10.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
11.诱导或者协助他人冒名或者虚假就医、住院，提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据的；
12.通过伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等，虚构基金支付的；
13.为参保人员骗取基本医疗保障基金提供方便的；
14.虚构医药服务项目的；
15.为参保人员套取个人账户资金的；
16.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
17.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
18.医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
19.连续超过6个月无医保数据上传，且未向甲方书面报备的；
20.根据医保协议约定应当终止（解除）医保协议的；
21.法律法规和规章规定的应当终止（解除）的其他情形。
零售药店：
1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止（暂停）医保协议或中止（暂停）医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
2.发生重大药品质量安全事件的；
3.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
4.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
5.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
6.为非定点零售药店、中止（暂停）医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
7.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
8.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
9.被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
10.医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
11.被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
12.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
13.法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
14.因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被终止（解除）医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时终止（解除）医保协议；
15.故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成不良影响的；
16.为参保人员套取个人账户资金的；
17.连续超过6个月无医保数据上传，且未向甲方书面报备的；
18.协议期满，未按经办机构要求续签协议的；
19.定点零售药店主动提出终止（解除）医保协议且经经办机构同意的；
20.根据医保协议约定应当终止（解除）协议的；
21.法律法规和规章规定的其他应当终止（解除）的情形。
四、及时变更信息
（一）重要信息变更。医保定点医药机构的机构名称、法定代表人及统一社会信用代码等重要信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向属地管理的医保经办机构提出变更申请。定点医药机构须向医保经办机构提交《曲靖市医保定点医药机构重要信息变更申请表》（附件3），并参照“加强定点管理”申报材料中有关基本条件和要求，经审核通过后即可重新签订医保服务协议，同时变更国家医疗保障信息业务编码标准数据库中的定点医疗机构代码或定点零售药店代码。定点医药机构变更材料齐备的，医保经办机构自收到变更申请后5个工作日完成初审、复审、审批及医保服务协议签订工作，并及时完成国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。
（二）一般信息变更。定点医药机构主要负责人、实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目或药品经营范围、机构规模、机构性质、等级和类别等信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向属地管理的医保经办机构提出变更申请。定点医药机构须向属地管理的医保经办机构提交《曲靖市医保定点医药机构一般信息变更申请表》（附件4），不需重新签订医保服务协议，医保经办机构自收到变更申请后，1个工作日完成国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。
（三）信息变更要求。医保定点医药机构的重要信息和一般信息变更，由签订医保服务协议的医保经办机构负责审核处理，并及时在医保信息系统中进行维护。需医保信息系统运营维护商协助处理的，各级医保经办机构须向医保信息系统运营维护商提交《曲靖市医保信息系统业务处理工作单（简称“业务工作单”）》（附件5），医保信息系统运营维护商在接收业务工作单后3个工作日内要向提交业务工作单的医保经办机构反馈办理情况（办理结果），不能办理的要说明不能办理原因。
五、强化监督管理
（一）压实责任。各级医保行政部门要加强领导，强化行政监管，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依规查处各类违法违规行为。各级医保经办机构要根据相关业务的经办内容、经办程序、办理时限等要求，进一步规范医保定点管理程序，对定点相关材料进行收集管理（存档备查），并按要求将相关工作开展情况适时向同级医保行政部门备案或报告。
（二）加强监督。各级医保部门要依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的医保服务协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为等进行监督。医保行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
（三）强化服务。各级医保行政部门及经办机构要坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻“放管服”改革要求，进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，增强服务意识，不断提升服务能力和水平，确实服务好广大医药机构和参保群众。
曲靖市医疗保障局
2021年9月6日
滇公网安备
53030202000253号
