解读《曲靖市医疗保障综合改革实施方案》

 2022年8月1日，曲靖市人民政府办公室印发了《曲靖市医疗保障综合改革实施方案》（曲政办发〔2022〕65号）（以下简称《实施方案》），现解读如下。

一、起草背景和过程

为深入贯彻落实《云南省深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市医改经验深化三医联动改革的若干措施》（云医改发〔2022〕2号）精神，认真执行市委、市政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，经深入部分县（市、区）和协议医疗机构进行专题调研，发现曲靖面临多方面的问题困难：医保基金运行压力持续加大；人民群众医疗需求持续增加；医疗费用结构严重不合理，医保基金支出压力剧增。针对问题和困难，市医疗保障局成立了工作小组，认真研究政策，找准主攻方向，结合实际，起草了《实施方案》文稿，经报请省医保局审核备案同意，市司法局合法性审查后，市政府常务会议审议通过，形成了《实施方案》。

二、主要框架和内容

《实施方案》分为指导思想、基本原则、重点改革任务和保障措施四个部分。重点围绕集中带量采购、医疗服务价格动态调整、多元复合支付方式、支持基层医疗机构等8个方面制定了24项重点改革任务。

（一）常态化开展市级药品和医用耗材集中带量采购。对符合本地医疗机构需求的、用量大的、费用高的药品和医用耗材进行集采。推动集采常态化开展，成熟一批集采一批，现已确定第一批集采产品为氯化钠注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液3个品种40个品规，昭通市、红河州将参与本次集采。集采能最大限度节约医保基金，减轻群众医药费用负担，为综合改革腾出空间。

（二）开展医疗服务价格动态调整。动态调整分“两步走”，第一步，保持医疗服务项目价格总体平衡，调整内部结构；第二步，优化医疗费用结构，提升医疗服务项目在医疗费用中的占比，使之更加科学合理。重点调减检查检验项目及价格显著偏高的项目，调增特殊治疗类检查、医务人员技术劳务价值高、有学科代表性的服务项目。推动医疗机构“以技养医”，充分体现医务人员的价值。

（三）持续开展多元复合支付方式改革。一是探索选择10个左右重点病种，实行按病种付费结算，根据往年医疗机构同病种就诊人数确定基数，超过基数收治患者可参照省级支付标准给予支持，政策范围内的费用不受医保基金总额控制。二是积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作。三是扩大日间手术病种和医疗机构范围，缩短住院时间，减轻患者负担。调动医疗机构提升服务能力的主动性，方便参保患者就近就便就医，减少其疾病治疗费用。

（四）完善分级诊疗医保支付政策。一是城乡居民普通门诊医保支付限额由300元提至400元/年·人，减免范围扩大到县域内实行药品零差率销售的定点医疗机构；加快推进职工门诊共济改革。二是落实分级诊疗、双向转诊医保支付政策。明确县（市、区）域内住院医疗机构为首诊的分级诊疗制度。规范转诊转院的下转上起付标准补差，上转下不用支付起付标准。不规范转诊转院的，适当降低医保支付比例。引导患者形成“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的就医模式，避免医疗资源浪费和利用不足等现象。

（五）加大对基层定点医疗机构的医保支持力度。一是市级预留城乡居民医保基金打包考核清算资金，从基金总额5%下调至3%。二是取消30%固定预留异地结算代垫代付基金比例，根据各县（市、区）上年度城乡居民县域外医保基金支付比例和县域内就诊增长预期确定预留比例。三是规范医共体打包付费结余留用资金。根据各县（市、区）打包付费运行情况，分段执行留用政策，鼓励医疗机构合理调配医疗资源。四是乡村两级定点医疗机构发生的合规医疗费用全额拨付，不设总额控制。促进医疗机构转变观念提高控费降费意识，全力提升乡村两级医疗服务能力，促进实现小病不出村、常见病不出乡的目标。

（六）加强基本医疗保险参保缴费工作。2022年全市城乡居民参保较去年人数有所减少。一是压实属地政府医保参保责任，将医保参保目标任务纳入市委、市政府对县（市、区）年度综合考核指标。二是充分发挥医共体在参保缴费中的宣传引导作用，提高城乡居民参保率在县域医共体打包付费考核指标中的权重。通过强化各级党委政府的主体责任和各级医疗机构的宣传引导，提高全市基本医疗保险参保率。

（七）协同推进全市大健康生物医药产业发展。结合部门职责，大力优化营商环境，建立沟通服务机制，协助企业向省局申请将符合条件的中药饮片、医疗机构制剂等纳入医保目录。

（八）加强对医疗机构合理用药监督。一是保障国家医保谈判药品供应使用。二是建立处方点评机制，提高处方质量，促进合理检查、合理用药。

 原文链接：曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市医疗保障综合改革实施方案的通知