曲靖市2020年医疗保险基金筹集管理使用情况审计查出问题整改情况

根据《云南省审计厅审计报告（曲靖市2020年医疗保险基金筹集管理使用情况）》（云审报〔2021〕12号）及审计相关要求，曲靖市高度重视，及时进行安排部署，认真对照审计查出问题清单，市医保局、市财政局、市卫健委和市税务局立即召开部门协调会议，研究制发文件逐一明确问题整改的责任单位、整改措施和整改时限等，全面抓好整改落实。市医保局党组先后召开6次专题会议，有力有序推进审计查出问题整改落实；局党组每周召开重点工作调度会，都安排听取整改推进情况，督促相关科室、人员切实做好整改；建立跟踪督办机制，责任科室按月向局党组书面报告问题整改推进情况，做到精准整改、台账销号管理。整改推进情况如下：

一、问题已完成整改情况

（一）曲靖市本级及县（市、区）医保经办机构违规支付医保待遇956446.11元问题。

整改情况：已全部追回违规支付费用956446.11元，缴入医保基金财政专户，并对医保经办相关人员进行诫勉谈话、书面检查。

（二）曲靖市本级及县（市、区）医保经办机构违规计入个人账户106035.50元问题。

整改情况：已全部追回违规计入个人账户资金106,035.50元，缴入医保基金财政专户。

（三）曲靖市医保局违规提高结算等级，2020年多支付医疗费用1509722.58元问题。

整改情况：已全部追回2020年多支付的医疗费用1509722.58元，缴入医保基金财政专户。

（四）曲靖市职工医保未实现基金的统收统支，未做实市级统筹，共济能力弱问题

整改情况：制发《曲靖市人民政府办公室关于进一步落实曲靖市城镇职工基本医疗保险基金市级统筹的通知》（曲政办发〔2021〕42号）、《曲靖市财政局 曲靖市医疗保障局关于做好基本医保基金财务核算工作的通知》（曲财社〔2022〕6号）等，已全面做实职工医保基金市级统筹，实现基金的统收统支。

（五）曲靖市多家医疗机构串换药品和诊疗项目信息上传医保系统问题。

整改情况：开展专项稽核、督促检查及医保信息业务编码贯标等工作，及时纠正医疗机构串换药品和诊疗项目信息上传医保系统的行为，能确保数据的真实、完整、准确。

（六）曲靖市基层卫生机构将限制药品串换成其他药品上传医保报销费用18120.68元问题。

整改情况：已全部追回违规支付的医保费用18120.68元，缴入医保基金财政专户。

二、问题正在整改情况

（一）曲靖市医保实际按病种结算费用占比小，按病种结算控费效果不明显问题。

整改措施：一是市医保局计划从2022年到2024年底，在统筹区内开展按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革工作，对所有符合条件的开展住院服务的医疗机构按年度分批次开展DRG付费工作。二是待全市DRG付费工作运行平稳后，对现行按病种付费的病种进行调整，探索按病种付费和DRG付费对住院医疗服务覆盖面更全面。三是增加全市现行日间手术病种范围，针对疾病检查和术式特点，为按病种付费覆盖范围进行补充。

未完成整改原因：一是按病种付费执行要求高，诊疗过程中发现有并发症或者合并症就不能覆盖，医院利用退出机制将医疗资源耗费多的病例从按病种补偿体系中剔除。二是病人的个体特征和每种疾病在个人身上的表现都会存在差异，病情的严重程度、有无合并症和并发症等因素，都会导致治疗方法和手段的不同，其费用也不尽相同。三是在按病种付费的约束下，临床医生可能会通过缩短住院天数、减少治疗的环节等方式降低成本，对病情的转归产生影响，致使临床医生在选择按病种付费时更加谨慎。

下步整改计划：一是在全市范围内开展医保基金结算清单应用培训，提高医保结算清单数据填报质量，确保按病种付费改革工作落地见效。二是积极配合省医保局完成全省DRG分组和权重测算工作，保障曲靖市DRG付费工作的顺利推进。三是在全市DRG付费工作平稳运行后，对现行按病种付费的病种进行调整，剔除与DRG付费病种重合部分，按病种付费和DRG付费相互补充，对住院医疗服务覆盖面更全面，推动分级诊疗政策导向。

完成时限：2022年12月底前。

（二）曲靖市职工医保未实行医保差异化支付政策问题。 

整改措施：在保证现有支付比例不变的基础上，适当提高参保人员在一、二级定点医疗机构住院支付比例，落实差异化支付政策，具体标准：在一级、二级、三级定点医疗机构住院支付比例，在职职工分别为89%、88%、85%，退休人员分别为90%、89%、87%。

未完成整改原因：正在研究制定《曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则》，在实施细则中规定了职工医保差异化支付政策，待印发实施后，职工医保差异化支付整改到位。

下步整改计划：按程序及时印发《曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则》，并组织实施。

完成时限：2022年12月底前。

 

 

  曲靖市医疗保障局

2022年6月22日