曲靖市人民政府关于市六届人大三次会议第83号建议办理意见的函

朱斌红等11位代表：

你们提出的《关于充分发挥医保杠杆作用解决基层群众就医难问题的建议》（第83号），交由曲靖市人民政府办理，经认真研究，现答复如下：

一、工作开展情况

为进一步深化县域紧密型医共体改革，贯彻落实《中共曲靖市委办公室、曲靖市人民政府办公室关于印发〈全面推进县域医疗集团建设的实施意见〉的通知》（曲办通〔2023〕75号）要求，市医保局、市卫健委、市财政局联合印发《曲靖市2024年县域内城乡居民基本医疗保险基金打包付费考核方案》，结合上年度考核情况及本年度工作重点，优化打包付费考核指标，调整预留市级异地结算代垫代付基金比例，增加医保基金向县（区）拨付比例。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立“人头包干、超支自负、结余留用”的激励与责任机制，着力保障参保人基本医疗需求。

遵循“人头包干、超支自负、结余留用”原则，各县（市、区）打包资金用于支付县域内参保城乡居民发生的应由医保基金支付的医疗费用，包括门诊（含普通门诊、慢特病门诊、“两病”门诊）、住院（含县域外异地就医、住院分娩）、零星医疗费用报销、家庭医生签约费、建档立卡已脱贫人口医保基金支出的倾斜和国家谈判药品等应由医保基金支付的费用。市医疗保障局预留各县（市、区）参保城乡居民县域外异地就医联网直接结算医疗费用的代垫代付，包含在打包资金内，年底清算预留代垫代付资金。

二、下一步工作

（一）实施医保综合改革，支持医疗高质量发展。一是深化支付方式改革。推进DRG付费改革，对外转率较高的病种，在治疗方面有突破的特殊病例纳入DRG特病单议范围，鼓励医疗机构收治疑难重症、开展新技术新项目，促进重点、薄弱学科发展，提升专病专科诊疗能力。设置基础病组，促进基层诊疗能力提升。推进39个重特大疾病按病种付费，推行符合中医特点的支付方式改革试点，探索康复医疗按床日付费等。通过多元支付方式改革，引导不同等级医院回归功能定位，实现优质医疗资源均衡布局。二是加大集中带量采购力度。减轻群众医药费用负担，降低医疗机构运营成本。积极探索优化完善结余留用政策，利用集采结余资金支持医疗机构学科建设、人才引进。三是加大医疗服务价格动态调整力度，支持医疗机构发展新技术、新项目，优化医疗机构服务结构，体现价值医疗。四是强化考核评价，发挥激励约束作用。通过打包付费、总额预算等考核机制，将医疗人才引进、基层合规费用拨付、双向转诊、患者外转、集采产品使用、重特大疾病单病种付费政策落实、四级手术占比等工作纳入考核并定期通报，考核结果与考核清算资金、合理超支分担比例、次年总额预算等挂钩。有效发挥医保基金的杠杆调节和引导作用，促进医疗高质量发展。

（二）建立健全多层次医疗保障体系，合理保障待遇水平。持续健全完善基本医保、大病保险、医疗救助等制度，并指导“曲靖惠民保”实施，多层次医疗保障有序衔接，满足群众多元医疗需求。认真贯彻落实医保待遇清单，并按规定优化调整医保待遇政策，提高居民普通门诊、职工慢性病年度支付限额，提高门诊“两病”报销比例，持续减轻群众就医负担。

（三）优化完善医疗服务结构，强化基本医保安全底线。充分利用集中带量采购降价腾出的空间，并综合考虑大型检验检查设备市场价格下降等因素，按照结构优化、有升有降原则，动态调整医疗服务项目价格，调增体现医疗服务技术及劳务价值的项目，调减价格明显偏高、大型仪器设备等检查检验项目，从源头规范医院服务行为，不断为患者提供优质的医疗服务。加强对医疗机构日常指导和监督，扩大基金监管“专家共识”范围。确保基金运行稳健可持续，切实守护全市参保群众的“看病钱、救命钱”。

感谢你们对政府工作的关心和支持。

以上答复，如有不妥，请批评指正。

曲靖市人民政府

2024年10月9日

（联系单位：市政府办公室秘书三科 联系电话：0874—3121678）