曲靖市人民政府关于市六届人大三次会议第40号建议办理意见的函

张金平、吴悠、李玉娇、张俊宇、赵吉飞代表：

你们提出的《关于进一步强化完善县（区）城乡居民医保基金支付方式的建议》（第40号），交由曲靖市人民政府办理，经认真研究，现答复如下：

一、医保基金打包付费政策实施情况

（一）医保基金打包付费主要做法。按照《曲靖市县域内城乡居民基本医疗保险基金打包付费考核实施方案》，将县域内住院人次占比、县域内就诊率、乡村两级医保资金使用占比、“两病”管理、群众满意度等指标纳入考核，并将牵头医院骨干医护人员派驻到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）工作、牵头医院病情稳定期病人下转到基层医疗机构康复治疗的医共体作为加分项。考核结果与3%年度考核金分配、结余留用政策挂钩。发挥医保基金导向作用，进一步支持基层医疗卫生服务体系建设，逐步提高资源配置和服务均衡性，推动分级诊疗格局形成。

（二）医保基金打包付费主要成效。通过不断调整优化打包付费考核办法，提高医疗集团（医共体）责任意识。会泽县作为按人头打包付费支付方式改革试点县，连续4年实现医保基金结余。2020-2021年除麒麟区、罗平县、曲靖经开区外，其余7个县（市、区）通过部分调剂金弥补后，基金支出整体呈现“收支平衡”的状态。2022年通过政策调整，兑现考核金后5个县（市、区）实现结余。2023年基本收支平衡。

二、关于建议的回复情况

（一）推动“风险共担、利益共享”的基金使用机制。为进一步深化县域紧密型医共体改革，贯彻落实《中共曲靖市委办公室、曲靖市人民政府办公室关于印发〈全面推进县域医疗集团建设的实施意见〉的通知》（曲办通〔2023〕75号）要求，市医保、卫健、财政联合印发《曲靖市2024年县域内城乡居民基本医疗保险基金打包付费考核方案》，结合上年度考核情况及本年度工作重点，优化打包付费考核指标，调整预留市级异地结算代垫代付基金比例，增加医保基金向县（区）拨付比例。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立“人头包干、超支自负、结余留用”的激励与责任机制，着力保障参保人基本医疗需求。

（二）促进分级诊疗落实到位。全面落实居民医保基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩政策。实施住院报销比例差别化。参保人员在不同级别医疗机构住院实行不同的报销比例，居民医保参保人员在县域内医疗机构政策范围内报销比例比市级、省级和省外高10-25个百分点。

（三）适当上调县（区）域内医保基金的拨付比例。遵循“人头包干、超支自负、结余留用”原则，各县（市、区）打包资金用于支付县域内参保城乡居民发生的应由医保基金支付的医疗费用，包括门诊（含普通门诊、慢特病门诊、“两病”门诊）、住院（含县域外异地就医、住院分娩）、零星医疗费用报销、家庭医生签约费、建档立卡已脱贫人口医保基金支出的倾斜和国家谈判药品等应由医保基金支付的费用。市级预留各县（市、区）参保城乡居民县域外异地就医联网直接结算医疗费用的代垫代付，包含在打包资金内，年底清算预留代垫代付资金。

三、下一步工作

（一）实施医保综合改革，支持医疗高质量发展。一是深化支付方式改革。推进DRG付费改革，对外转率较高的病种，在治疗方面有突破的特殊病例纳入DRG特病单议范围。设置基础病组，促进基层诊疗能力提升。通过多元支付方式改革，引导不同等级医院回归功能定位，实现优质医疗资源均衡布局。二是加大集中带量采购力度。减轻群众医药费用负担，降低医疗机构运营成本。积极探索优化完善结余留用政策，利用集采结余资金支持医疗机构学科建设、人才引进。三是加大医疗服务价格动态调整力度，支持医疗机构发展新技术、新项目，优化医疗机构服务结构，体现价值医疗。

（二）优化完善医疗服务结构，强化基本医保安全底线。充分利用集中带量采购降价腾出的空间，并综合考虑大型检验检查设备市场价格下降等因素，按照结构优化、有升有降原则，动态调整医疗服务项目价格，调增体现医疗服务技术及劳务价值的项目，调减价格明显偏高、大型仪器设备等检查检验项目，从源头规范医院服务行为，不断为患者提供优质的医疗服务。加强对医疗机构日常指导和监督，扩大基金监管“专家共识”范围。确保基金运行稳健可持续，切实守护全市参保群众的“看病钱、救命钱”。

感谢你们对政府工作的支持和关心。

以上答复，如有不妥，请批评指正。

曲靖市人民政府

2024年10月9日

（联系单位：市政府办公室秘书三科 联系电话：0874—3121678）