曲靖市人民政府关于市六届人大三次会议第25号建议办理意见的函

曹雪梅、陈谷才代表：

你们提出的《关于加强医疗机构医保基金使用事前提醒及事中审核工作的建议》（第25号），交由曲靖市人民政府办理，经认真研究，现答复如下：

一、关于建议的回复情况

（一）全市智能审核上线规则情况。截至7月底，全市上线本市规则共有371条，其中医保管理类345条，诊疗项目类17条。临床诊断类4条，药品类5条；列为明确违规186条，高度可疑93条，轻度可疑92条。

（二）全市事前提醒接入使用情况。截至7月底，全市共有4548家定点医药机构，其中定点医疗机构2057家，定点零售药店2491家，定点医药机构事前提醒接入4025家，事中预警接入4021家。沾益区人民医院使用情况：事前提醒2024年2月29日接入，平均每天触发810次，累计分析就诊108565次。事中预警2024年3月21日接入，平均每天触发481次，累计分析就诊17336次。从全市整体情况来看，沾益区人民医院智能监管接入使用情况较好。

（三）全市经办机构事中审核情况。全市共有11个医保经办机构，均对签订服务协议医药机构全量结算单据开展智能审核，通过实现险种、支付方式全覆盖，有效提升了医疗费用智能审核规范化水平和监管效能。2023年，全市通过智能审核下发疑点数据，经医保与医药机构充分沟通，最终认定违规12.64万人次，违规金额为977.75万元，已退回金额977.75万元。

（四）全市行政监管部门事后监管情况。全市当前正在开展自2023年1月以来单次住院医药费用超过5万元、同一个在同一家定点医疗机构月住院超过3次、同一个在同一家定点医药机构月门诊超10次的专项检查，严厉打击分解住院、过度诊疗、过度检查、超量用药、重复开药等违法违规使用医保基金行为。

（五）存在的困难。当前医保基金使用事前提醒事中审核规矩还不够精准，医药机构普遍应用积极性还不高，接而不用的情况较为突出。

二、下步工作

（一）强化“三个支撑”，夯实智能审核基础。一是强化标准化支撑，夯实规则数据基础。全力推进医保信息编码应用等工作全面落地，全面普及医保“通用语言”，密切关注机构数据上传情况，压实机构工作责任，推动逐步实现带码入库、带码使用、带码结算。二是强化信息化支撑，优化系统模块。深化对医保系统“医疗保障智能监管”模块的开发，细化对规则引擎、调度、辅助功能的应用 ，优化统计、数据预跑、动态监测等功能，通过规则动态监测评估系统及时精准发现问题。三是强化协同支撑，提升管理力度。加强与各经办单位的横向沟通，实现信息互联互通，综合推动基金监管工作落实。同时加强与市卫生健康委员会的纵向合作，共同开展处方点评工作，提升处方质量，规范合理使用。

（二）扩展规则监管力度和深度，以规则促规范。一是急用先行，明确优先级，针对飞检、审计、政策热点，紧跟支付方式改革等监管重点，优先开发使用规则，不断完善智能审核管理网络。二是扩宽监管广度，强化对异地费用、DRG监管、材料费的监管力度。三是挖掘监管深度，结合目录信息调整和药品信息维护，持续补充调整优化规则知识；针对处方管理，逐步扩大“超说明书用量”等规则的覆盖范围。

（三）服务前置，多措施强化两定机构医保管理。以指导医药机构事前提醒、事中预警应接尽接、能用尽用，及时反馈意见建议，推动规则逐步完善，提高智能监管质效。针对部分医疗机构医保管理中的“上热下冷”现象，分层次、有重点组织开展宣贯培训。结合实际经办和智能审核监测评估中发现的趋势和问题，明确培训重点，对问题集中的机构，开展“点对点”重点培训。加大对乡村、基层医疗机构分层次、有重点组织培训。

感谢你们对政府工作的关心和支持。

以上答复，如有不妥，请批评指正。

曲靖市人民政府

2024年10月9日

（联系单位：市政府办公室秘书三科 联系电话：0874—3121678）