曲靖市医疗保障局 曲靖市财政局关于印发曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）的通知

 

各县（市、区）医疗保障局、财政局，经开区地方事务局、财政局：

现将《曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》印发给你们，请认真贯彻落实。

（不予公开）

 

曲靖市医疗保障局                  曲靖市财政局     

                                 2022年6月20日

 

曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）

第一章  总则

第一条 为贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发国家医疗保障局 财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（云医保〔2021〕101号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）精神，结合曲靖市实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则对曲靖市医疗保障待遇清单作出具体规定，包含基本制度、筹资政策、待遇支付政策、附则。适用于曲靖市基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

第三条 曲靖市医疗保障局负责实施细则的制订和组织实施，并根据国家医疗保障局和云南省医疗保障局要求进行动态调整。曲靖市各级医疗保障经办机构依照本实施细则，做好经办服务工作。

第二章 基本制度

第四条  基本医疗保险制度

（一）职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

（二）城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

第五条  补充医疗保险制度

（一）职工大额医疗费用补助：对参保职工医保发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

（二）城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

（三）公务员医疗补助参照清单管理。

第六条  医疗救助制度

（一）对救助对象参加居民医保的个人缴费部分按规定给予资助。

（二）对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，在医保定点医药机构发生的合规自付费用按规定给予救助。

 

第三章  筹资政策

第七条  职工医保

（一）筹资渠道。职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及新就业形态等其他灵活就业人员（以下简称“灵活就业人员”）可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以缴费至规定年限。

（二）缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数。

灵活就业人员的缴费基数，以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为缴费基数。

（三）缴费费率。职工医保的单位缴费费率为6.8%，职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员缴费费率为8.8%。

（四）最低缴费年限。享受退休人员职工医保待遇的最低缴费年限为：男满30年，女满25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制），未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。

达到法定退休年龄时累计缴费年限达到规定年限的，办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，按照参保地规定享受退休人员医保待遇；未达到规定缴费年限的，可以按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴所差年限的职工医保费，也可以按在职职工缴费至规定年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁执行，划拨个人账户的基数按上年度云南省企业退休人员平均工资执行。灵活就业人员在享受退休人员职工医保待遇前，可随户籍或就业地办理医保关系转移接续，享受退休人员职工医保待遇后，不再办理医保关系转移接续。

第八条  居民医保

（一）筹资渠道。城乡居民医保费按年度筹集，实行个人缴费和政府补助相结合。

（二）筹资标准。个人缴费标准和各级财政补助标准不低于国家和省规定筹资标准。

第九条  职工大额医疗费用补助

（一）筹资渠道。参加本市职工医保的人员，应同时参加职工大额医疗费用补助，职工大额医疗费用补助由用人单位和个人共同缴纳。灵活就业人员按规定由个人缴纳。

（二）缴费标准。职工大额医疗费用补助缴费标准按照以支定收原则，根据基金支撑能力合理确定。个人应缴纳部分可从其个人账户资金中扣缴；灵活就业人员全部由个人缴纳，应缴纳部分可从其个人账户中扣缴。

第十条  公务员医疗补助

公务员医疗补助的筹资渠道、缴费基数、缴费费率按照现行政策执行。 

第十一条 大病保险

（一）筹资渠道。参加居民医保的人员同时参加大病保险，大病保险费从城乡居民医保基金中筹集，个人不缴费。

（二）筹资标准。大病保险筹资标准实行按年度筹集，同一年度内筹资标准不变。大病保险筹资标准根据运行情况，由医疗保障和财政部门按规定程序适时调整，原则上为居民医保筹资标准的10%左右。2022年人均筹资标准90元。

第十二条  医疗救助

医疗救助基金主要由中央、省、市、县四级财政共同承担，鼓励通过彩票公益金、社会捐助，拓宽筹资渠道。城乡医疗救助基金遵循科学安排、统一规范、保障重点、量效挂钩的原则分配。

 

第四章  待遇支付政策

第十三条  职工医保和职工大额医疗费用补助

（一）门诊待遇支付政策

1.普通门诊（含门诊特检）：普通门诊医疗费用由医保基金和个人共付；纳入门诊特殊检查医疗服务项目的检查费用，职工医保统筹基金报销比例不低于50%，具体标准结合建立健全职工医保门诊共济保障要求另行制定。

2.门诊慢特病

（1）门诊特殊病（共17种）：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

门诊特殊病医疗费用视同住院医疗费用报销（含基本医疗保险和大病医疗保险）。其中，慢性肾功能衰竭（尿毒症）、重性精神病病种不设起付线，统筹基金支付比例90%；恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、血友病病种不设起付线，其余特殊病病种在一个自然年度内设一次起付线，起付线标准600元，政策范围内基本医疗保险统筹基金支付比例按照就诊的定点医疗机构住院支付比例执行、大病保险支付比例90%。门诊特殊病统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

（2）门诊慢性病（共25种）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

在一个自然年度内，职工医保门诊慢性病不设起付线，统筹基金支付比例为80%，个人自付20%；单一病种统筹基金支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种，在支付限额较高的病种基础上增加1000元，统筹基金年度最高支付限额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

（3）门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算。享受门诊特殊病待遇的患者可同时享受门诊慢性病待遇。职工特殊病、慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇，全年政策范围内医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，当年不再享受门诊慢性病待遇。

3.协议期内国家谈判药品门诊保障

符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准（600元）执行，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

4.日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

5.门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）普通住院待遇支付政策：统筹区内三级县级医疗机构参照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。在一个自然年度内，参保人员发生的符合医保政策范围内的住院医疗费按以下规定结算：

1.起付标准：参保人员在定点医疗机构住院，一级医疗机构第一次住院起付标准100元，第二次100元；二级医疗机构第一次住院起付标准400元，第二次200元；三级医疗机构第一次住院起付标准600元，第二次400元。年度内最多自付2次住院起付费用。

2.支付比例：

（1）职工医保支付比例。职工医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，由职工医保统筹基金和个人共同承担。统筹基金具体支付比例为：在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为89%、88%、85%；退休人员支付比例分别为90%、89%、87%。

（2）职工大额医疗费用补助支付比例。参保人在一个自然年度内，累计发生的超过职工基本医疗保险最高支付限额以上的政策范围内住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术）按90%的支付比例给予补助。

3.最高支付限额：职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元。职工大额医疗费用补助最高支付限额为20万元。

（三）重大疾病住院支付政策

疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病享受重大疾病保障待遇，政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，支付比例达不到90%的，由职工医保支付到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。

第十四条  居民医保和大病保险

（一）门诊待遇支付政策

1.普通门诊：政策范围内费用，县域内实行零差率销售的二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内实行零差率销售的二级及二级以上定点医疗机构为25%，统筹基金年度最高支付限额为400元。落实高血压、糖尿病门诊用药保障，政策范围内用药费用支付比例为50%，年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，每人每年500元。

基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

2.门诊急诊抢救：按照住院待遇标准报销。

3.门诊慢特病

（1）门诊特殊病（共17种，病种范围与职工医保特殊病病种相同）。

门诊特殊病医疗费用视同住院医疗费用报销（含基本医疗保险和大病医疗保险）。慢性肾功能衰竭（尿毒症）、重性精神病2个病种不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例90%，其他病种起付线标准1200元，政策范围内统筹基金支付比例70%。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（2）门诊慢性病（共25种，病种范围与职工医保慢性病相同）。

门诊慢性病病种每人每年统筹基金支付限额2000元（精神病病种3000元），在支付限额内，统筹基金支付60%，个人自付40% 。与住院年度最高支付限额分别计算。

（3）门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算。享受门诊特殊病待遇的患者可同时享受门诊慢性病待遇。居民特殊病、慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇，全年政策范围内医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，当年不再享受门诊慢性病待遇。

3.协议期内国家谈判药品门诊保障

符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次起付标准1200元（即起付线），并与住院起付线分别计算。统筹基金支付比例为70%，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

4.日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）普通住院待遇支付政策：统筹区内三级县级医疗机构参照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。在一个自然年度内，参保人员发生的符合医保政策范围内的住院医疗费按以下规定结算：

1.起付标准

（1）居民医保起付标准

参保人员在统筹区内定点医疗机构住院：一级医疗机构第一次住院起付标准100元，第二次100元；二级医疗机构第一次住院起付标准400元，第二次200元；三级医疗机构第一次住院起付标准600元，第二次400元。年度内最多自付2次住院起付费用。

参保人员在统筹区外定点医疗机构住院的：一级、二级医疗机构按照统筹区内起付标准执行；三级医疗机构每次住院起付标准为1200元。

（2）大病保险起付标准。在一个自然年度内发生的住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术），经居民医保支付后，政策范围内费用个人自付累计超过10000元的部分按比例给予进一步保障。

2.支付比例

（1）居民医保支付比例：省内实施基本药物零差率销售的乡（镇、街道）卫生院、社区卫生服务中心基金支付比例为 85%，一级定点医疗机构基金支付比例为 75%；省内各县（市、区）二级定点医疗机构基金支付比例为 70%；省内三级定点医疗机构、省外定点医疗机构基金支付比例为 60%。

（2）大病保险支付比例：起付标准以上—10万元（含10万元）支付60%；10万元—15万元（含15万元）支付70%；15万元以上的支付80%；

（3）大病保险倾斜政策。对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

2.最高支付限额：

（1）基本医疗保险最高支付限额6万元。

（2）大病保险全面取消最高支付限额（封顶线），年度累计报销限额上不封顶。

（三）住院分娩：参加居民医保，在定点医疗机构住院分娩的孕产妇可享受住院分娩医疗待遇。执行全省统一的居民住院分娩支付政策。

（四）22种重大疾病

病种范围：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。政策范围内费用支付比例达不到70%的，支付到70%。重性精神病、终末期肾病支付到90%（含基本险+大病险）。

第十五条  分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策

实行县（市、区）域内住院医疗机构为首诊的分级诊疗，原则上在市域内逐级转诊。基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，医疗机构应按照卫生行政部门规范开展分级诊疗，双向转诊。下级医疗机构规范上转上级医疗机构的，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构的，参保人无需再支付起付标准。

对不符合规范转诊转院发生的住院费用，适当降低基本医疗保险支付比例。城乡居民医保参保人员在州（市）级三级定点医疗机构不符合规范转诊转院的，医保基金支付比例为55%，在省级及省外三级定点医疗机构不符合规范转诊转院的，医保基金支付比例为50%。

在市内、外突发急危重症的患者、65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、严重精神障碍患者等特殊情况不受分级诊疗限制。

第十六条  公务员医疗补助支付政策

公务员医疗补助支付政策按照现行政策执行。

第十七条  医疗救助支付政策

（一）医疗救助对象分类。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，实行属地管理，经当地民政、乡村振兴、工会等部门确定，按照四类人员分别实施医疗救助。

一类人员：特困人员（含孤儿）；

二类人员：最低生活保障对象（以下简称低保对象）、返贫致贫人口；

三类人员：低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；

四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

（二）资助困难群众参加居民医保。对参加居民医保个人缴费有困难的群众给予分类资助，由医疗救助基金支出。保持现行医疗救助分类资助参加居民医保政策稳定，执行全省统一的资助参保标准。对一类人员给予全额资助，对二类人员给予定额资助。资助参保标准，以缴费时所属医疗救助对象类别为准，已缴纳参保费用的不退不补。符合多种资助参保条件的，不重复享受资助参保政策，按就高原则给予参保资助。

（三）实施分类救助。根据人员类别实施分类救助。在认定地参保的，可通过“一站式”结算直接享受救助待遇；未在认定地参保的，依照申请在认定地予以救助。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低的原则享受救助待遇。

（四）医疗救助支付范围。将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。

（五）医疗救助起付标准和支付比例。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准，对一类、二类人员取消起付标准，一类人员按100%、二类人员按70%的比例救助；三类人员按照基数10%确定起村标准，按60%的比例救助；四类人员按照基数25%确定起付标准，按50%的比例救助。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。

（六）医疗救助支付限额。医疗救助支付限额按照不低于统筹地区城乡居民人均可支配收入的原则确定。一类人员支付限额为10万元；二类人员支付限额为3万元；三类人员支付限额为2万元；四类人员支付限额为1万元。

（七）统一倾斜救助标准。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，医保目录范围内年度个人自付费用超过防止返贫致贫监测线（2022年为7000元）的部分，可以通过医疗救助基金给予倾斜救助，支付比例按所属人员类别医疗救助待遇执行，年度救助限额1.5万元。

巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略按照曲靖市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

第五章  附则

第十八条  基金支付的范围

基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

第十九条 其他不予支付的范围 

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第二十条  本实施细则自2022年7月1日起执行。以前规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。本通知未尽事宜，按照国家和省规定执行。

第二十一条  本实施细则由曲靖市医疗保障局负责解释。