关于公开征求《曲靖市医保医疗行为积分管理制度（试行）》意见的公告

为加强定点医疗机构医保医疗行为管理，规范医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，提高医保基金使用效率，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行制度》等法律法规，结合工作实际情况，我局研究起草了《曲靖市医保医疗行为积分管理制度（试行）》（征求意见稿），现面向社会公开征求意见，敬请广大群众和社会各界积极参与。参与可通过电子邮件、传真、书面信函的方式提出意见建议，意见反馈截止时间为2023年8月15日。

邮箱：qjsylbzj@126.com 传真：0874-3186858

通讯地址：曲靖市麒麟区麒麟东路172号 邮编：655000

附件：曲靖市医保医疗行为积分管理制度（试行）（征求意见稿）起草说明
   

曲靖市医疗保障局     

2023年8月1日   

曲靖市医保医疗行为积分管理制度（试行）

（征求意见稿）

 

第一章  总则

第一条  为加强定点医疗机构医保医疗行为管理，规范医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，提高医保基金使用效率，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行制度》等法律法规，结合工作实际情况，制定本制度。

第二条  本制度中医保医疗行为人员是指经曲靖市各级医疗保障部门备案，取得国家医保局赋码，且在定点医疗机构中为基本医疗保险参保人员提供医保医疗行为的医保医师、医保技师及其他相关人员。

第三条 市级医疗保障行政部门负责对全市医保医疗行为管理进行监督。县（市、区）医疗保障行政部门负责对辖区内医保医疗行为管理进行监督。

市级医疗保障经办机构负责指导县（市、区）医疗保障经办机构开展医保医疗行为管理、建设全市医保医疗行为人员档案信息库、制定全市统一的服务协议、汇总全市医保医疗行为管理情况等。县（市、区）医疗保障经办机构负责辖区内医保医疗行为管理。

第二章  备案管理

第四条  实行医保医疗行为登记备案制度，申请人员应当符合下列基本条件：

（一）取得医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构注册、执业，具有处方权，签订服务协议的人员；

（二）熟悉基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策规定，熟练掌握基本医疗保险、大病保险、生育保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，愿意为参保人员提供医疗服务。

第五条  按照属地管理原则，由与医保医疗行为执业医疗机构签定服务协议的医保经办机构主管部门登记、备案、管理。经卫生健康部门许可多点执业的，应当分别登记备案。定点医疗机构受医保经办机构的委托，承担本单位医务人员的具体管理工作。

第六条 备案由医保医疗行为人员向所注册的定点医疗机构提出申请，医疗机构对医保医疗行为人员相关材料进行初审，并组织医疗保障相关政策培训后，将符合备案条件的医保医疗行为人员相关信息报医疗保障部门审核同意后，由定点医疗机构将审核合格的人员信息维护进医保医疗行为人员信息库。

第七条  定点医疗机构医保医疗行为人员发生人员变动（包括新增、转出、退休、终止医师执业活动等）或执业地点、执业范围发生变更，定点医疗机构应在变更后15个工作日内向医疗保障部门报备，并及时登录国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台进行信息动态维护。

第八条  医疗保障部门每年对医保医疗行为人员资格进行抽检。定点医疗机构应及时提供本医疗机构内医保医疗行为人员相关材料，配合医疗保障部门完成对医务人员的抽检。

第三章  医保医疗行为人员工作职责

第九条  接诊时应认真核验参保人员身份凭证件，做到人、证相符，防止冒名就诊、住院等现象。

第十条  按规定书写门（急）诊、住院病历和处方等医疗文书，确保诊疗记录及时、真实、准确、完整。各项检查、化验、治疗、用药等项目记录准确。

第十一条  坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。优先使用国家、省、市组织集中采购药品和医用耗材，不诱导过度医疗，不降低服务质量和标准。主动查看参保人员就诊记录，避免重复开药、重复检查，并严格执行出院带药等相关规定。

第十二条  积极参与医保支付方式改革，优化诊疗流程，严格按照临床诊断标准进行疾病诊断，不得“升级诊断”和“增加诊断”。

第十三条  按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗活动。急诊急救不受前述执业地点、执业类别、执业范围限制。坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不推诿、拒收参保患者，严格执行入、出院标准，不得挂床住院、分解住院，不诱导轻症患者入院。

第十四条  使用基本医疗保险目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应当事先告知参保人员或者其家属，并经本人或家属签字同意，急诊、抢救等特殊情形除外。

第十五条  医保医疗行为人员实施诊疗活动、签署的有关医学证明材料，必须亲自诊查、检查，不得隐匿、伪造或擅自修改、销毁医学文书及有关资料等。

第十六条  不得将医保医疗行为处方权限或名章转借给他人。不得将医师执业证书、职称证书转借、转租给医疗机构。

第十七条  协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传工作，配合医疗保障部门工作人员的监督检查；协助医疗保障部门对医疗服务行为的规范性、合理性进行审核论证；配合医疗保障部门工作人员的监督检查。

第十八条  其他按规定应当履行的职责。

第四章  记分与处理

第十九条  医保医疗行为资格实行记分管理制度，记分在一个自然年度内累加计算，每年12月31日24时记分清零。多点执业的医保医疗行为人员在本统筹区内各个执业点的违规记分累加计算。

第二十条  医疗保障部门通过疑点数据推送、日常检查、飞行检查、专项检查等方式对定点医疗机构开展检查，依据检查发现的问题对医疗机构进行相应处理，同时，根据处理的时间、问题线索以及处方点评结果对医保医疗行为的服务情况进行跟踪核查、记分。

第二十一条  记分规则

（一）医保医疗行为人员有下列行为之一的，给予每次记0.5分的处理：

1.未书写参保人员病历、逐日门诊登记等资料的（含电子资料）；

2.未经参保人员或近亲属、监护人同意，使用高值耗材、自费药品、给予特殊检查或治疗、更改手术方案，被参保人员或近亲属、监护人投诉或医保部门发现的；

3.不按规定查看参保人员既往就诊记录、门诊病历，无充分理由导致重复检查、重复开药的；

4.无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

5.不核实患者身份，导致冒用参保人员身份就诊造成医保基金损失1000元及以下的；

6.为参保人员串换医保药品、诊疗服务项目，造成医保基金损失1000元及以下的；

7.夸大、掩盖医疗事实，导致无指征检查、超适应症检查、重复检查、套餐式检查等过度治疗和过度用药，造成医保基金或参保人员损失1000元及以下的；

8.不执行首诊负责制，推诿、拒收参保病人；

9.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金、参保人员损失或违反医疗服务和药品价格政策，默认多计费、分解收费、重复收费或私自收取参保人员费用，涉及违规金额1000元及以下的；

10.其他违反医疗保障政策规定，未造成医保基金损失的情形。

（二）医保医疗行为人员有下列行为之一的，给予每次记1分的处理：

1.不核实患者身份，导致冒用参保人员身份就诊造成医保基金损失1000元以上5000元及以下的；

2.为参保人员串换医保药品、诊疗服务项目，造成医保基金或参保人员损失1000元以上5000元及以下的；

3.夸大、掩盖医疗事实，导致无指征检查、超适应症检查、重复检查、套餐式检查等过度治疗和过度用药，造成医保基金或参保人员损失1000元以上5000元及以下的；

4.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金、参保人员损失或违反医疗服务和药品价格政策，默认多计费、分解收费、重复收费或私自收取参保人员费用，涉及金额1000元以上5000元及以下的；

5.不按医保政策规定申报采购和使用药品、耗材、体外诊断试剂和医疗设备的；

6.医嘱、病程记录、治疗记录、处方等互相不吻合，或与参保人员实际病情及病程记载不相符合的。

（三）医保医疗行为人员有下列行为之一的，给予每次记2分的处理：

1.不核实患者身份导致冒用参保人员身份住院，造成医保基金损失5000元及以上的；

2.为参保人员串换医保药品、诊疗服务项目，造成医保基金或参保人员损失5000元及以上的；

3.夸大、掩盖医疗事实，导致无指征检查、超适应症检查、重复检查、套餐式检查等过度治疗和过度用药，造成医保基金或参保人员损失5000元及以上的；

4.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金、参保人员损失或违反医疗服务和药品价格政策，默认多计费、分解收费、重复收费或私自收取参保人员费用，涉及金额5000元及以上的；

5.将服务编码转借给被暂停、解除或未签订服务协议的医保医疗行为人员开具医保处方的;

6.冒用其他医保医疗行为人员服务编码开具医保处方的；

7.利用参保人员的处方、记账单为自己或其他人开药、检查、治疗的；

8.由于工作失误、违反医保政策或未按规定履行服务协议，涉及金额5000元及以上的；

9.泄露参保人员个人隐私信息，造成不良影响的。

（四）医保医疗行为人员出现下列情形之一的，每次记3分的处理：

1.违反医保政策或服务协议，整改不合格的；

2.未经参保人员或其近亲属、监护人同意进行实验性临床医疗的；

3.通过发放实物、返现、返券等方式诱导参保人员就诊、住院的；

4.将本人的医保医疗行为账号、密码、签名、签章、医执人员编码借给他人使用，或者冒用他人的账号、密码、签名、签章、医执人员编码的；

5.拒不配合医保部门监督检查的。

（五）医保医疗行为人员有下列行为之一的，给予每次记12分的处理：

1.提交虚假医务人员申报材料取得医保医疗行为服务的；

2.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保障基金的；

3.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，骗取医疗保障基金的；

4.编造医疗文书（含未经医务人员亲自诊查，签署诊断、治疗等证明文书）、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；

5.被卫生健康部门吊销医师、中医（专长）医师、助理医师、药师、技师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的，仍从事执业活动的；

6.经卫生健康部门检查考核不合格，被暂停执业活动仍执业的；

7.因违规被定点医疗机构停止处方权仍开处方的；

8.其他严重违反医疗保障管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保障基金重大损失的行为；

9.曲解医疗保障政策和管理规定，煽动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

10.法律法规规定的其他情形。

第二十二条  处理规则

根据医保医疗行为记分情况，由医疗保障经办机构给予约谈、暂停医保医疗行为人员医疗保障费用结算等处理。

（一）一个自然年度内，医保医疗行为累计记分达到1—6分的，执业地医疗保障经办机构应会同定点医疗机构对相关医保医疗行为人员进行警告提醒、约谈，并责令限期整改。

（二）一个自然年度内累计记分达7—9分的，分别暂停医保医疗行为人员医疗保障费用结算支付1—3个月。

（三）一个自然年度内累计记分达10、11分的，分别暂停医保医疗行为人员医疗保障费用结算支付6、9个月。

（四）一个自然年度内累计记分达到12分的或连续两年违规记分9分以上的，暂停医保医疗行为人员医疗保障费用结算支付12个月。

（五）一个自然年度内累计记分达12分以上的（不含12分），由其所在定点医疗机构开展约谈，并进行院内通报批评，同时，将处理结果报医疗保障部门备案；医疗保障部门将其列为重点监控对象；医疗保障部门暂停其医疗保障费用结算支付15个月。

（六）一次性记12分的，视情节严重程度，医疗保障经办机构自解除协议之日起1至5年不得与医保医疗行为人员签订服务协议。

暂停医保医疗行为人员医疗保障费用结算支付期限可跨年度计算。暂停医保医疗行为人员医保费用结算支付，当事人为参保人员开具的处方发生的费用，医疗保障基金不予支付（急救、抢救除外）。

医保医疗行为人员被暂停医疗保障费用结算支付期间应由定点医疗机构组织培训，学习医疗保障相关政策，经过培训，考核合格后方可申请恢复医疗保障费用结算支付。年度内第一次被暂停的，暂停期满后可重新申请登记恢复医疗保障费用结算支付；第二次被暂停的，暂停期满需要等待三个月方可重新申请登记恢复医疗保障费用结算支付。

第五章  医保医疗行为人员权利

第二十三条  医保医疗行为人员被暂停医保医疗行为期间，在独立当班，遇有急诊抢救病人时，可先行治病救人，再由医疗机构向医疗保障部门申请备案办理相关手续。

第二十四条  对医保医疗行为人员的违规处理情况医疗保障部门要书面通知定点医疗机构，由定点医疗机构在3个工作日内告知本人。医保医疗行为人员对医疗保障部门的处理决定存在异议的，可在接到通知之日起7个工作日以内，通过所在单位医疗保障经办机构提请复核。医疗保障经办机构可自行或通过第三方机构邀请有关专家、定点医疗机构有关人员等对相关情况进一步核实后作出决定，并在15个工作日内将复核情况书面通知定点医疗机构。

第二十五条   各级医疗保障部门应当建立优秀医保医疗行为人员激励机制。对执行医疗保障相关政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医疗行为人员给予通报表扬。对积极参与医疗保障部门组织的专家论证、风险评估、监督检查等工作的，每参加1次，加1分。加分可抵减年度记分。 

第六章  监督管理

第二十六条   医疗保障行政部门对辖区内医疗保障经办机构执行医保医疗行为人员协议管理情况，实行全过程监督管理。医疗保障部门可通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医疗行为人员为参保人员服务的情况。

第二十七条   定点医疗机构应当把医保医疗行为人员执行医疗保障政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核挂钩。同时，应向社会公开监督方式，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十八条  定点医疗机构违反协议约定，被暂停医保服务、解除协议期间，该定点医疗机构的医保医疗行为人员医保医疗行为资质同步暂停或取消。

第七章　附  则

第二十九条　医保护士、技师、药师执行医疗保障政策以及为参保人提供基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险、公务员补助、大病保险、医疗救助等医疗服务的，参照本制度执行。

第三十条　本制度自发布之日起施行。以往规定与本制度不一致的，按照本制度执行；试行期间相关内容可根据实际工作需要进行调整，国家、省出台相关规定的，从其规定。　　

 

附件：

1.曲靖市定点医疗机构医保医疗行为资格申请

2.曲靖市定点医疗机构医保医疗行为申报人员汇总表

3.医保医疗行为人员违规行为记分告知书（模板）

4.医保医疗行为人员违规行为处理告知书（模板）

5.医疗保障部门对医保医疗行为人员处理情况通报（模板）