曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市“十四五”全民医疗保障规划的通知

曲政办发〔2022〕37号

各县（市、区）人民政府，曲靖经济技术开发区管委会，市直各委、办、局：

    《曲靖市“十四五”全民医疗保障规划》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

曲靖市人民政府办公室

2022年5月6日

曲靖市“十四五”全民医疗保障规划

 

为推动曲靖市医疗保障事业高质量发展，助力健康曲靖建设，根据《云南省“十四五”全民医疗保障规划》《曲靖市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》《曲靖市深化医疗保障制度改革实施方案》制定本规划，明确“十四五”时期曲靖市医疗保障事业发展的总体思路、基本原则、发展目标、重点任务和重大举措，是“十四五”时期全市全民医疗保障事业发展的行动指南。

一、规划基础

“十三五”期间，全市医疗保障事业实现了快速发展，在机构改革、制度整合、财政投入、医药集中采购、信息化建设、医保反欺诈等方面取得显著成效，人民群众获得感不断增强。

制度体系进一步完善。建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险（以下简称居民大病保险）制度。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本建成。职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和生育保险合并实施，基金共济能力和管理效能明显提升。城乡医疗救助统筹发展，重特大疾病医疗救助全面实施。“十三五”末，全市基本医疗保险参保人数596.71万人，参保率为95.43%。

保障水平稳步提高。“十三五”末，全市居民医保享受待遇106.51万人次，实际报销率64.52%，比“十三五”初提升14.52%，政策范围内基本医保和大病赔付等支出38.98亿元，比“十三五”初增长86.14%。城镇职工基本医疗保险享受待遇48.46万人次，实际报销率84.46%，比“十三五”初提升5.62%，政策范围内医保统筹和大病赔付等支出10.53亿元，比“十三五”初增长了115%。

运行机制更加健全。整合优化医疗保险、生育保险、医药价格、招标采购、医疗救助等职能，建立集中统一的医疗保障管理体制。落实建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫政策。全市建档立卡贫困人口实现100%标识，100%参保，100%享受医保政策倾斜待遇。统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负功能，有力化解因病致贫、因病返贫问题，为全市打赢脱贫攻坚战作出了贡献。

重点领域改革开篇破题。实施医保基金总额预算管理。积极推行按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等相结合的复合式付费方式改革。药品和医用耗材招标采购有序开展，“十三五”期间，全市全面落实国家、云南省组织的药品集中带量采购政策，共参与采购4批213个品（规），减轻患者负担近5000万元。牵头完成全省高值医用耗材集采3类15个品种试点，单品种最高降幅达94.66%，平均降幅56.39%。创新基金监管方式，推行“医保管家”网格化管理，引入第三方机构参与基金监管。对全市3782家定点医药机构（其中：住院医疗机构232家、门诊1789家、零售药店1761家），按照法律法规、医保协议，严格进行监管，全市定点医药机构实地稽核100%覆盖。减税降费有序推进，优化医保政务服务，“一部手机办事通”17项医保功能上线，简化异地就医备案方式，拓宽异地就医直接结算范围。

疫情防控平稳有效。落实国家、省“两个确保”政策，扎实开展好新冠肺炎疫情医疗保障工作。推行“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”，确保疫情防控期间群众医保服务不断线。合理降低新冠病毒核酸检测价格，新冠病毒疫苗接种实行全民免费，有力地支持了疫情防控。实施基本医疗保险费“减、缓、延”政策，助力企业复工复产，保障市场主体发展活力。

支撑体系不断夯实。按照全省统一部署和“数字曲靖”建设要求，推进全市智慧医保建设。完善医疗保障经办管理和公共服务体系，统筹优化线上线下公共服务。医疗保障经办端覆盖市、县、乡三级网络，定点医药机构端覆盖市、县、乡、村四级网络。推进全国统一的15项医疗保障信息业务编码贯标落地。开展医保电子凭证全面激活应用，医保服务迈入“码时代”。医保治理创新步伐加快，为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

群众获得感持续增强。全市职工和城乡居民住院政策范围内报销比例稳定在85%和70%左右，保障水平稳步提高。城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药得到保障，统一全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务和规范用药范围。提高10种发病率高的儿童血液病、儿童恶性肿瘤居民医保待遇。全市接入全国跨省就医结算信息系统的协议医疗机构26家，接入省内异地就医联网结算系统的协议医药机构达到1009家（其中，零售药店863家），开启异地就医直接结算新体验。

当前，全市医疗保障发展不平衡、政策不健全、管理不精细、保障不充分、改革不协同问题仍然存在；全市人口老龄化程度相对严重，尤其是职工医疗保险制度抚养比（在职退休比）偏高，亟须建立长期护理保险制度，满足老年人长期护理服务需求；多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距；医保基金收支平衡压力持续加大，基金预算和绩效评价管理有待提升；欺诈骗保手段隐蔽、屡禁不止、形势严峻；基层医保经办力量薄弱，医疗保障公共服务能力与人民群众便捷化需求存在差距；“三医联动”改革协同性不够，部门协同机制尚未完全建立，医保治理体系和治理能力现代化亟待加强。同时也要看到，曲靖市正迎来前所未有的发展机遇。市委、市政府部署实施一系列打基础、利长远的重大举措，发展动能逐步释放，为加快建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，进一步推进医疗保障事业高质量发展，推动健康曲靖建设，提供了多方面的优势和有利条件。

二、总体思路

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神和习近平总书记考察云南重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，完善以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，以公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为建设主线，持续为全市参保人提供高质量的健康守护，助力实现共同富裕，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，坚持符合市情特点的医疗保障制度体系的统一性和规范性，为全市医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。坚持把保障人民生命安全和身体健康放在首位，为广大人民群众提供公平可及、更高质量的医疗保障，增进民生福祉、促进社会公平、助力共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持基本医疗保障依法全覆盖，织密织牢全民医疗保障网。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，科学确定保障范围和待遇标准，防止保障不足和过度保障。提高基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。坚持统筹谋划和协调推进，增强医疗保障改革发展的整体性、系统性、协同性，加强制度、政策间的有机衔接和融会贯通。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的关系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进“放管服”改革，加强医疗保障管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并存，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

到2025年，围绕全市经济社会发展大局，建设多层次医疗保障制度体系，健全公平适度的待遇保障、稳健可持续的筹资运行、管用高效的医保支付、严密有力的基金监管机制，完善协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务两个支撑体系，建设更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更加便捷的医疗保障体系。坚持目标导向、问题导向、结果导向，守正创新，稳中求进，“十四五”时期医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。

    ——保障待遇更加公平。基本医疗保险市级统筹运行更加稳健，基本医疗保障更加规范统一，医保制度碎片化问题得到实质性解决。全面落实待遇清单制度，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能进一步发挥。

    ——筹资机制更加均衡。医保参保缴费政策逐步健全，参保主体、用人单位和政府各方责任更加均衡，责任共担、稳健可持续的筹资机制全面建立。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、慈善公益等多渠道筹资，加强财政对医疗救助的投入，农村低收入人口兜底保障力度逐步加大。

    ——医保服务更加优质。建设智慧医保，全面提升医疗保障服务质量，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升。医保转移接续、异地就医直接结算等服务更加便捷，传统服务方式和智能服务共同发展，全市人民医疗保障服务获得感、幸福感、安全感全面提升。

    ——医保监管更有效率。提高医保基金编制科学化规范化水平，健全基金监督检查、综合监管制度，建立健全打击欺诈骗保协同衔接机制。医保信用体系建设取得显著成效，智能监控效能提升，形成线上线下有效监管的闭环机制。

    ——治理能力更加协同。坚持政府、市场、社会协同，建立健全医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制。基金监管和医保执法行为更加规范，执法能力和水平进一步提升。共建共治共享的医保治理格局逐步形成，参保单位和参保人享受更加便捷高效的服务。

“十四五”医疗保障事业发展指标
分类	指标	2020年 基数	2025年目标	指标属性
参保覆盖	基本医疗保险参保率	95.43%	保持在95%以上	约束性
基金安全	基本医疗保险（含生育保险）收入	85.67亿元	收支平衡 略有结余	预期性
	基本医疗保险（含生育保险）支出	68.51亿元	收支平衡 略有结余	预期性
保障程度	职工医保政策范围内住院报销比例	85.89%	保持稳定	预期性
	居民医保政策范围内住院报销比例	70.4%	保持稳定	预期性
	重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例	70%	保持稳定	预期性
	居民大病补充保险政策范围内基金支付比例	65%	不低于60%	预期性
	个人卫生支出占卫生总费用的比例	26.9%	保持稳定	约束性
精细管理	按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例		70%	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例	75%	90%	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例		80%	预期性
	药品集中带量采购品种	112个	500个以上	预期性
	高值医用耗材集中带量采购品种	5类	5类以上	预期性
优质服务	住院费用跨省直接结算率	59%	70%以上	预期性
	医疗保障政务服务事项线上可办率	30%	80%以上	预期性
	医疗保障政务服务事项窗口可办率	100%	保持稳定	约束性
	医疗保障政务服务窗口标准化创建达标率	10%	100%	约束性
其他	基本医疗保险基金在基层医疗机构支出占比	57.55%	保持稳定	预期性

三、重点发展任务

（一）提升全民医保参保质量

巩固基本医疗保险覆盖全民水平，坚持依法依规参加基本医疗保险，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量。

1.依法依规分类参保。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，基本医疗保险参保率保持在95%以上。职工医保覆盖用人单位及其职工，居民医保覆盖除职工医保参保人员以外的其他人员。灵活就业人员可以根据自身实际选择参加职工医保或居民医保。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。落实困难群众分类资助参保政策。

2.实施精准参保扩面。医疗保障部门与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育体育、司法、乡村振兴、工会、残联等部门建立数据共享交换机制，加强制度衔接和信息比对共享，实现参保信息实时动态查询和管理，精准锁定未参保人群，防止出现重复参保、重复缴费、重复补贴，推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保，巩固提高参保覆盖率。

3.优化参保缴费服务。依托医疗保险费征缴体制改革成果，提高参保缴费政策的知晓度和经办便利度。加强和优化农民工、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员等人群参保服务。完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式。积极发挥乡（镇、街道）在参保征缴中的作用，提高征缴效率。加强医疗保障、税务、银行三方“线上+线下”合作，建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式，创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。全面落实单位线上申报缴费。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹区、跨制度基本医保关系转移接续工作。

（二）促进筹资运行稳健可持续

着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，建立与全市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

1.完善责任均衡的多元筹资机制。坚持风险共担与责任对等原则，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费，政府按规定补助。做好参保登记与缴费、欠费与补缴有序衔接。探索应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策，鼓励支持慈善机构、集体经济等组织为老年人缴纳城乡居民基本医疗保险费。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。探索职工个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

2.做实医疗救助市级统筹。在确保基本医疗保险市级统筹稳健运行基础上，按照统一救助标准、统一基金管理、统一经办流程，规范医疗救助政策，落实重特大疾病医疗保险和救助措施，做实医疗救助市级统筹，实现基金统收统支和市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式结算，有效发挥医疗救助兜底保障作用。

3.加强基金预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。做好基本医疗保险基金预算及执行相关信息等情况公开。树立医保基金中长期平衡理念，通过引入第三方专业力量等，加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，确保基金可持续和正常运行。

4.健全基金运行风险评估预警机制。提高基金运行监测水平，严格审批医疗保障基金的支付，加强基金定期考核和审计监管。 加强医保基金财务分析与预警指标体系建设，建立健全医疗保险基金运行分析制度，全面分析基金预算、运行和预警运行风险。充分运用大数据手段，强化数据指标调度提醒与基金运行指标分析，实时掌握医疗机构的门诊人次、住院人次、次均住院费用、药占比等指标，对出现异常增长数据及时进行追踪分析与预警提醒，及时跟进要求医疗机构开展自查并督促整改落实。

专栏1 基金运行提升工程

提升基金预算管理能力。完善基本医疗保险基金收支预算。根据全市经济社会发展水平、缴费基数、缴费率、参保人数等因素编制收入预算；根据全市参保人年龄结构、疾病谱、医疗费用增长趋势、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况编制支出预算，规范预算编制，严格预算约束。 健全基金绩效评价体系。按照“预算精准、负担合理、运行高效”的目标，制定医疗保障基金绩效评价指标体系，对基本医疗保障基金征缴、支付、结余、监管等基金管理全过程进行绩效评价。统一绩效评价数据口径、计算标准和评分依据，规范绩效评价过程。建立绩效评价反馈机制，完善激励机制。 完善基金中长期平衡机制。强化基金运行风险分析，加强基金运行情况实时监测。对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测，合理设置风险预警线，加强基金运行风险预警。

（三）健全多层次医疗保障机制

根据全市经济社会发展水平和基金承受能力，完善待遇保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，减轻人民群众就医负担。

1.促进基本医疗保险公平统一。坚持和完善覆盖全民、统筹城乡、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，合理确定基本医疗保险待遇标准和支付政策。严格执行国家和省医疗保障待遇清单，在基本制度、基本政策、基金支付项目和标准规定的范围内，制定和调整全市待遇政策。落实重大待遇政策调整报告制度，严格执行基本医保支付范围和标准，建立公平适度的医疗保障制度。

2.合理确定待遇保障水平。建立健全职工医保门诊共济保障机制，推进职工基本医疗保险个人账户改革，建立职工基本医疗保险普通门诊费用统筹保障制度，增强门诊共济保障功能。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高待遇保障水平。完善门诊特殊病慢性病保障机制。深化高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。落实不同等级医疗机构差异化支付政策，合理拉开统筹地区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）支付比例，支付政策进一步向基层医疗机构倾斜。

3.统一规范医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。增强医疗救助托底保障功能，加强对救助对象监管力度。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施，降低救助对象医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。协同实施大病专项救治，提高特殊疾病、特殊人群医疗救助水平。积极引导慈善、公益等社会力量参与救助保障，加强互联网个人大病救助平台监管，促进医疗救助与其他社会救助制度衔接，筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制，确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

4.规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，促进各类医疗保障制度的互补衔接，提高医疗保障能力和精准度。进一步完善公务员医疗补助制度。

5.鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。发挥商业保险在健康保障领域的作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提升保障水平和服务能力。按照国家部署，落实支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务，建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

6.有效衔接乡村振兴战略。坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，在2021—2025年的五年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹三重制度常态化保障平稳过渡，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性致贫返贫的底线。完善居民医保参保个人缴费资助政策，确保应保尽保，逐步提高大病保险保障能力，规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策，进一步夯实医疗救助托底保障。建立健全防止因病致贫返贫动态监测、帮扶机制。落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本。引导农村居民合理诊疗，有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

专栏2 助力乡村振兴工程

确保应保尽保。巩固完善农村低收入人口动态参保工作机制，加强与乡村振兴、民政等部门协调联动，精准识别，信息共享。落实脱贫不稳定户、边缘易致贫户、严重困难户、特困人员（含孤儿）、低保对象等重点人群分类资助参保，实现应保尽保。 完善保障政策。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度作用，合理确定医疗保障待遇水平。基本医疗保险公平普惠，县域内基本医保政策范围内住院医疗费用支付比例稳定在70%左右。规范大病保险倾斜政策，农村低收入人口较普通参保人大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线。农村低收入人口经医保三重制度综合保障后，住院政策范围内报销比例达到80%左右。 强化动态监测。依托云南省政府救助平台和乡村振兴医疗保障监测调度系统，对突发严重困难户、农村低收入人口等进行动态监测，主动发现，精准识别，精准帮扶，有效防止规模性因病返贫、因病致贫。

7.落实重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。落实国家、省重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

8.完善生育保险政策措施。做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障，落实职工生育保险医疗费用及生育津贴制度，增强妇女保障能力。规范生育医疗费用支付管理，加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。

9.探索长期护理保险试点。研究制定符合曲靖实际的长期护理保险试点方案，争取纳入国家长期护理保险试点城市并组织实施。从职工基本医疗保险参保人群起步，优先解决重度失能人员基本护理保障需求。引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。鼓励支持商业保险机构开发商业长期护理保险产品。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

专栏3 待遇保障提质工程

推进全民参保。坚持覆盖全民、依法参保，精准扩大参保覆盖面，实现应保尽保。积极推动参保人在居住地、就业地参保，支持新就业形态劳动者参保。加强参保数据治理，动态精准掌握各类人群参保情况，杜绝重复参保，基本医疗保险参保率稳定在95%以上。 建立待遇清单制度。在基本制度、基本政策、基金支付项目和标准规定范围内，科学合理确定待遇支付标准，城镇职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，保障范围和标准与经济发展水平相适应，待遇保障公平适度，纠正保障不足和过度保障。 实施职工基本医疗保险门诊共济保障。遵循“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、结合实际”原则，科学制定全市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法，将全市参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员等全部纳入保障范围，门诊就医给予统筹基金报销，个人账户可结转可继承。稳步组织实施，并加强舆情监测分析。 探索长期护理保险试点。广泛开展调研，学习借鉴试点城市的成功经验，深入分析论证，形成符合曲靖实际的长期护理保险试点方案，争取纳入国家长期护理保险试点城市并组织实施。

    （四）完善管用高效的医保支付方式

聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略性购买的价值导向，完善医保目录、协议、结算管理，推进医保支付方式改革，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

1.全面落实国家医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行国家和省医保药品目录、医用耗材目录以及限定支付范围。落实医保准入谈判结果。规范执行诊疗项目、医疗服务设施医保支付范围及标准。按照调整权限和规定程序，积极向省级申请将本市范围内符合条件的中药饮片、医疗机构制剂、医疗服务等纳入医保支付范围。落实医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系。

2.持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，推行以按病种付费为主，按床日付费、“日间手术”等多元复合医保支付方式。按照“抓扩面、建机制、打基础、推协同”思路，推进全市DRG付费方式实施，逐步扩大覆盖范围。按“总额预算、结余留用、超支自担”原则，持续推进紧密型县域医共体按人头打包付费，动态完善紧密型县域内城乡居民医疗保险基金打包付费考核实施方案。聚焦区域医疗卫生中心建设，助力生物医药暨大健康产业发展，探索适合中医药事业发展的支付方式改革。

3.健全对定点医药机构的预算分配机制。统筹考虑住院与门诊保障、药品和医用耗材与医疗服务支付、统筹地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。完善总额预算管理办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，体现向区域医疗中心、基层医疗机构和重点学科、重大疾病的支持。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制，健全医保基金与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制。明确医保基金拨付时限，确保及时准确拨付。推行医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保基金，提高医保基金使用绩效。平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。

4.加强医保定点管理。严把准入条件，规范医药机构医疗保障定点管理，优化医药机构定点申请受理、评估、确定等程序。严格运行监督，对定点医药机构内部管理、医保基金使用、医疗服务行为等协议履行情况进行监管。严格考核评价，坚持标准要求，完善考核办法，定期对定点医药机构开展绩效考核评价，结果与年度医保基金总量控制、年终清算、协议续签等挂钩。严格动态管理，建立医保定点医药机构退出机制，对严重违反协议有关约定情形的，终止（解除）医保服务协议，取消医保定点。

 

专栏4 深化支付方式改革工程

持续推进医保总额预算管理，结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院上下转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构的管理办法。按照国家和上级部门统一部署，积极探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替医疗机构总额控制。 高质量完成DRG付费省级试点任务。按照国家、省级改革试点要求，持续完善支付政策体系、做好医保信息采集及DRG系统升级，发挥好医保支付的牵引作用，把全市打造成按疾病诊断相关分组付费（DRG）省级试点的标杆，为有序推进按病种分值付费（DIP）试点积累经验和奠定基础。 进一步推进紧密型县域医共体按人头打包付费。依托县域内紧密型医共体建设，实行按人头打包付费，建立“总额包干、结余留用，超支自担”的激励和约束机制，促进优质医疗卫生资源下沉和有序就医格局形成，提高医保基金使用效率和县域医疗卫生服务整体绩效。 完善按床日付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。

（五）健全严密有力的基金监管机制

织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

1.强化基金监管责任。全面落实基金监管属地责任，建立完善以政府分管领导为召集人的医保基金监管联席会议制度。严格依法行政，强化医疗保障部门监管责任，确保基金安全平稳运行。加强医保与卫生健康、市场监管、公安、审计、纪检监察等部门的协作联动，开展联合执法，实施一案多查、联合惩处。

2.严厉打击欺诈骗保。完善飞行检查办法，聚焦重点环节、重点领域，规范不同检查形式的检查对象、重点内容和工作流程。通过日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等形式，实现对定点医药机构现场检查全覆盖。采取责令退回资金、暂停医保结算、解除服务协议、罚款等方式进行处理，涉嫌职务违法、职务犯罪以及违法犯罪的问题线索，移交有关部门处理。

3.全面推进智能监控。加快推进智慧医保智能监管子系统在曲靖落地应用，深化大数据和生物识别等信息技术应用，实现智能审核全覆盖。通过实时监控、智能分析、预警稽核，强化医保基金和医疗服务行为过程监管，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

4.强化社会监督。广泛动员社会各界参与医保基金监管，协同构建基金安全防线，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。实行欺诈骗保举报奖励制度。出台信息公开和强制披露办法，医疗保障经办机构按年度公开基金收支管理等信息，定点医药机构按季度公开基金使用、医药费用结构、药品和医用耗材采购使用等信息。引导、支持医疗保险行业协会开展行业规范和自律建设。公开曝光欺诈骗保典型案例，接受社会监督。

5.健全医保信用评价体系。构建以信用为基础的新型监管机制，实行信用承诺，定点医药机构按年度签订守法诚信经营服务承诺书。开展行业信用评价，健全定点医药机构、医保医师、医保护士、医保药师和参保人医保信用记录，将信用评价结果及严重违法失信信息纳入市信用信息共享平台，根据信用评价结果开展分级分类监管，并依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

专栏5 基金监管提质工程

系统监控全覆盖。以智能监控为依托，应用大数据手段，实现全方位、全环节、全流程、无死角监控。 现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制，坚持每年一次全覆盖式现场监督检查。现场检查由属地医保部门负责，对统筹地区内全部定点医药机构开展检查。 飞行检查全覆盖。市医保部门联合有关部门组织开展飞行检查，随机抽查范围覆盖全市所有县（市、区）。 社会监督全覆盖。畅通电话、政府网站、微信公众号等举报渠道，规范举报线索办理程序，完善举报奖励机制，有效举报线索凡接必查，市民举报查实必奖。建立社会监督员队伍，动员社会力量参与监管。 监督责任全覆盖。健全完善基金监管执法体系，强化监管责任，压实基层责任，合理调配基层监管力量。加强医保部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门及纪检监察机关的协同配合，健全协同执法、一案多处工作机制。

（六）协同推进医药服务供给侧改革

充分发挥药品和医用耗材集中带量采购的引领作用，完善医疗服务价格形成机制，加强政策和协同管理，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成。

1.实行药品和医用耗材集中带量采购。全面落实国家和省集中带量采购药品和医用耗材中选结果。坚持招采合一、量价挂钩，逐步扩大范围，常态化制度化推进全市药品和医用耗材集中带量采购，促进形成合理价格。确保产品质量，做好供应保障，提高配送到位率。畅通进院渠道，促进中选产品优先使用、合理使用。推进医保基金与医药企业直接结算，落实医保支付标准与药品和医用耗材集中采购价格协同机制。

2.完善医药服务价格形成机制。坚持“调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进”原则，在总量范围内突出重点、有升有降，积极稳妥推进全市医疗服务项目价格改革。强化价格与“三医改革”联动。完善公立医疗机构医疗服务项目价格动态调整方案，建立价格科学确定、灵敏有度的动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。每年完成1次医疗服务价格调价触发评估工作，对符合条件的医疗服务价格及时调整。

3.增强医疗服务可及性。全面加强全市院前急救服务体系建设，建立全市急救中心指挥调度平台，逐步将全市医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）纳入全市院前急救体系网络医院建设，提高急诊急救效率。积极推进“互联网+医疗”信息化建设，落实网络预约挂号、排队叫号、线上支付、检验检查报告查询等便民就医措施，探索开展“互联网医院”建设，拓展和延伸医疗服务空间。推进居民电子健康卡普及应用。积极推进检查检验结果互认，促进产科、儿科等特需医疗服务发展，鼓励和支持社会办医，满足群众多元化就医需求。

4.保障群众基本用药需求。巩固完善国家基本药物制度，加强基本药物配备和使用，支持优质仿制药品、谈判药品临床应用，切实减轻群众就医负担。积极推进医疗机构处方与药品零售信息共享措施，建立药品多渠道保障机制。健全短缺药品市、县、乡三级保供稳价、监测预警和分级应对体系，提升应对处置能力，进一步加强短缺药品储备，优化储备结构。推行慢性病、老年病或特殊情况下的长处方制度。

5.规范诊疗行为。深化“以病人为中心”的服务理念，持续开展大型医院巡查和“回头看”，促进县级及以上医院党风廉政、行业作风、医疗管理和运营管理提升。开展“民营医院管理年”活动，加强民营医院内涵建设，促进规范发展。开展“清廉医院”建设，努力打造党风清廉、行风清新、院风清净、医风清洁、作风清朗的“清廉医院”。开展不合理医疗检查专项治理行动，治理违法违规开展医疗检查行为，治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为。加强医疗卫生行业综合监管，聚焦人民群众反映强烈的强制消费、术中加价、欺诈骗保、虚假广告、使用假冒伪劣药品、非法行医等行为，开展行业违法违规整治和联合执法。

6.支持生物医药和大健康产业发展。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围，医疗机构炮制使用的中药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。健全完善医保支付政策，支持民族医药发展，将适宜的中医医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。规范中药配方颗粒挂网和采购行为。持续优化生物医药和大健康产业营商环境，落实医药机构定点结果互认，对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点，为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。

专栏6 集采常态化推进工程

推进药品和医用耗材集中带量采购。按照政府组织、联盟采购、平台操作、减负惠民的总体思路，全面落实国家和省市联盟集中带量采购任务，全力推进市级药品和医用耗材集中带量采购，积极探索医共体或医联体开展集中带量联盟采购。推动全市药品和医用耗材集中带量采购常态化、制度化开展。 保障有效供应和合理使用。加强药品和医用耗材配送企业的监管和考核，规范配送行为，提高药品和医用耗材配送保障能力。规范医疗机构采购行为，确保优先采购使用中选产品，将采购使用情况纳入公立医疗机构绩效和负责人目标责任制考核内容。实施“双通道”用药保障，优先将国家医保谈判药品纳入“双通道”保障范围，逐步扩大到基本医疗保险门诊特慢性病用药。依托云南省药品集中采购信息平台，加强药品和医用耗材招标、采购、配送、使用等全流程监管。 推进医保政策协同。推进医保支付标准与集中采购品种使用协同，动态合理制定中选与非中选品种医保支付标准。对主动采购使用集中采购产品的定点医疗机构不因采购费用下降而降低医疗机构总额预算额度。对协议期内未正常完成集中采购产品采购量的医疗机构扣减相应医保总额预算额度。医疗机构不按规定执行，自行采购的药品和医用耗材医保基金不予支付。督促医疗机构按合同协议与医药企业及时结算货款，时间不得超过次月底，加强货款结算监督管理，逾期及时预警和定期通报。改进基金结算方式，探索集中采购品种由医保基金与医药企业直接结算支付试点。

四、服务支撑体系建设

完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，提高医保服务能力和水平，参保群众医保经办更加方便快捷。

（一）全面提升医疗保障公共服务能力和水平

1.加强医保经办能力建设。推进标准化窗口和示范点建设，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。完善医疗保障经办服务网络，自上而下实现市、县、乡、村四级全覆盖，提高医疗保障经办管理服务可及性。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸。各级政府合理安排预算，保障医保经办机构正常运行。

2.优化医疗保障公共服务。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。实现市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。坚持传统和新型服务方式相结合，通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式的线上线下深度融合，深化“一部手机办医保”应用，实现“一门、一网、一次”的医保公共服务目标，让“数据多跑路、百姓少跑腿”。推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”落地。全面落实政务服务“好差评”制度，制定与医疗保障发展相适应的政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。

专栏7 政务经办提升工程

实现基层经办服务全覆盖。推进经办管理服务下沉，每个乡（镇、街道）至少明确2名专（兼）职医保经办人员，每个村（社区）至少明确1名专（兼）职医保经办人员，实现医保经办管理服务市、县、乡、村全覆盖。 建设标准化经办服务窗口。制定全市医疗保障服务窗口标准化建设实施方案，推动各级医保经办机构进一步完善服务设施、规范服务标识、畅通服务渠道，优化完善无障碍设施，提高适老适残服务水平，切实提升参保群众服务体验感。全市县级以上医疗保障服务窗口标准化建设100%达标。 优化政务经办服务。根据服务事项内容、办理材料、办理方式、办理时限、信息化手段及经办模式升级等变化，动态修订全市医疗保障政务经办服务事项清单，完善经办政务服务指南，规范服务事项经办操作流程，推动政务经办规范化、标准化，提档升级，确保政务服务事项即办件达40%以上。 推进服务事项自助便捷办理。依托全国一体化政务服务平台，深化“一部手机办医保”应用，推进基本医疗保险公共信息查询服务“线上办”“自助办”“随时办”。参保关系转移接续、异地就医备案等高频服务事项逐步实现“掌上办”“网上办”。政务服务事项窗口可办率达100%，线上可办率达80%。

3.完善异地就医直接结算服务。健全完善异地就医直接结算制度，简化跨省异地就医备案手续，完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、备案小程序等多渠道备案方式，积极推行备案承诺制。全面实行自助开通异地就医直接结算服务，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。推进门诊费用跨省异地就医直接结算，扩大本地定点医疗机构异地就医覆盖范围。强化跨区域异地经办服务能力，全面提升异地就医结算管理服务水平。

4.探索医保经办治理机制创新。推进医疗保障经办机构法人治理，强化医保业务经办主体责任，加强考核评价，提高保障服务水平和效率。健全激励约束机制，支持商业保险机构等社会力量参与经办服务，逐步建立共建共治共享的医保治理格局。落实跨区域医保管理协作机制，提升公共服务和基金监管效能。加强与高等院校、社会组织的合作，更好发挥专业人员在政策和技术方面的支撑作用。

5.加强内部控制。加强医疗保障内部管理和职权运行风险管控，健全组织机构、业务运行、基金财务管理、信息系统等内控制度，落实责任，加强监督检查。深入开展行风建设专项评价，建立健全长效监管机制，梳理经办环节风险点，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（二）建设智慧医保平台

推进全国统一的医保信息平台在曲靖市全面落地，信息化标准化全面加强。“互联网+医疗健康”医保服务持续完善，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷。

1.建设医保信息平台。推进智慧医保核心业务系统和异地就医管理系统优化完善、高效运行，推动智慧医保宏观决策、公共服务等13个子系统上线落地运行，实现医保系统与定点医药机构100%对接，逐步构建“管理有智慧，服务在身边”的智慧医保服务平台。

2.推进数据协同共享。依法进行信息数据交换与共享，实现横向纵向、内部外部的信息共享、应用协同、安全协作。通过规范、高效、安全的数据交换平台，系统内实现国家、省和市医保系统间数据业务协同，系统外实现与相关部门的信息交换与共享，提升医保、医疗、医药资源配置效率。

3.完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理；健全完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成较为完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。建立完善国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制，探索医疗机构处方与药品零售信息共享。

4.推进医保电子凭证普遍应用。全面推广医保电子凭证应用。积极拓宽应用渠道和途径，尤其是推广在自助机、诊间、护士站等就医场景的应用，让参保人员更为方便、快捷地使用医保电子凭证，为全流程医保就医、药店购药扫码支付、互联网医院就医支付、医保掌上服务、医保扫码经办、省内异地就医等线上线下应用场景提供支持。开展医保移动支付试点，探索“扫码即可、刷脸就行”模式，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

5.加强医保网络和数据信息安全管理。全面落实网络和数据安全责任制，严格执行数据分级分类保护制度。建立健全安全审批和权限管理机制，严格系统用户权限管理，实现运管分离，强化网络安全和数据保护，将定点医药机构100%纳入医保网络和数据信息安全协议管理。

专栏8 “智慧医保”建设工程

建设内容。依托全省医保信息平台，构建本市医保数据集聚系统，应用信息化、智能化手段提升医保基础信息、业务经办、智能监控、协议管理、决策支持等管理效能。 平台特点。按照省级标准要求，统一编码规范、统一系统架构、统一数据规范，系统构架层次高、支撑能力强、响应速度快，操作便捷、界面友好、服务高效、运行安全。 编码统一。贯彻落实疾病诊断和手术操作、医保药品、医保医用耗材、医保服务项目等15项医疗保障信息业务编码标准，实现纵向贯通、横向全覆盖。 平台应用。服务层面能对外提供标准化的新医保服务、业务一站办理、医保证照认证、电子凭证支付、医保异地通办等方面融合线上线下流程，打造“7×24小时不打烊智能医保服务”；产业层面，基于互联网+、大数据、人工智能等前沿科学的技术服务平台，以医保数据为核心，三医联动为导向，创新应用为目标，激发数据经济发展活力。

（三）推进标准化建设

落实国家制定的医疗保障业务、技术等标准，严格执行国家和省医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，完善医保信息业务编码信息动态维护、审核工作机制，推动发挥医疗保障标准在规范行业行为和促进行业自律等方面作用，提供标准医疗保障服务。

五、保障措施

（一）强化组织领导。加强党对医疗保障工作的全面领导，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。充分发挥各级党组织在推进全市医疗保障事业发展规划实施中的作用，加强领导班子和干部队伍建设，激励干部担当作为，全面调动干事创业的积极性、主动性和创造性。各级党委每年专题研究医疗保障工作不少于1次，各级政府每年专题研究医疗保障工作不少于2次，研究解决发展过程中的主要矛盾和重大问题，制定出台相应的政策和制度，着力推进各项工作。积极争取中央和省级层面的政策支持和工作指导，提高制度体系改革的前瞻性和引领性。

（二）推进协同联动。建立健全市级部门推进本规划落实的分工协作机制，明确职责分工，确保规划顺利实施。各县（市、区）要根据本规划确定的目标指标和主要任务，结合当地实际，分解落实规划目标和任务，层层建立医疗保障目标责任制，做到责任到位、措施到位、投入到位，确保规划目标顺利实现。建立健全医疗保障领域部门协作联动机制，加强医疗保障与财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、乡村振兴、市场监管、公安、审计等部门的沟通协调，加强信息互通共享。健全医疗保障制度改革领导小组职能，深化“三医联动”，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，提高医疗保障改革协同推进效能。会同有关部门研究解决改革中跨层级、跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。

（三）完善保障措施。将医疗保障列入财政支出的重点领域，做好医疗保险、医疗救助等预决算工作，各级财政合理安排好民生资金，加大对医疗保障重大改革、重点项目和重大活动的资金保障力度。做好医疗保障公共服务管理财政保障，加大对医疗保障信息化标准化智能化建设的投入，保障医疗保障公共服务供给能力和供给水平持续提升。加强优秀年轻干部培养选拔，建设高素质专业化人才队伍。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制，加大对先进单位和个人的表扬激励。加强监督管理，弘扬优良作风，增强规矩意识、服务意识，提升服务效能。鼓励高等院校、科研院所等与医疗保障部门开展合作，加强智库建设和人才支撑。

（四）加强考核评估。制定规划目标任务分解落实方案，明确规划各项任务责任主体、实施时限。建立规划实施跟踪评估机制，对规划中期和终期实施进度和效果情况评估，重点评估规划是否达到既定目的效果，及时发现规划实施过程中存在的问题不足，研究对策措施。将医疗保障工作纳入绩效考核评价内容，作为领导班子建设和领导干部选拔任用、培养教育、管理监督、激励约束的依据。加强对规划实施情况的监测、评估和反馈，确保规划实施不打折扣。

（五）强化宣传引导。充分利用广播、报刊、互联网、新媒体及微信公众号、宣传栏等载体，加强医疗保障规划的宣传解读，组织开展政策培训和业务指导，动态发布医疗保障改革措施和规划实施情况。强化医疗保障工作宣传，开展多种形式的医疗保障普法宣传活动，增强全社会医疗保障法治意识，提高政策和服务举措知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革发展的良好氛围。重要改革事项广泛听取意见，提前做好风险评估，加大社会监督和舆论监督，充分调动各方面力量支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。注重正面宣传、合理引导预期，及时回应社会关切，增强社会各界对医疗保障工作的普遍认知、认同与支持，努力为全市“十四五”全民医疗保障规划顺利实施营造良好的社会氛围。

 

附件：“十四五”全民医疗保障发展规划名词解释

 

 

 

附件

 

“十四五”全民医疗保障发展规划名词解释

 

1.DRG付费，指按疾病诊断相关分组付费，对住院医疗服务，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，以疾病诊断相关组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价。

2.DIP付费，指区域点数法总额预算及按病种分值付费，是医保部分基于总额控制，对不同病种赋予不同分值，以参保患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。

3.“两个确保”政策，指确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。

4.“双通道”，指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品和特殊病慢性病药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。