曲靖市人民政府关于曲靖市本级 2015年至2016年上半年医疗保险基金筹集 管理使用情况审计发现问题整改情况的报告

省审计厅：

根据《云南省审计厅审计报告》（云审社报〔2016〕114号）要求，曲靖市人民政府高度重视，及时组织有关部门认真研究，督促有关部门按规定进行严格整改，现将整改情况报告如下：

一、  医保政策制度落实存在问题整改情况

（一）困难群体未参加医疗保险问题
曲靖经开区存在37名城乡低保人员、24名建档立卡农村低收入人员未参加医疗保险问题，曲靖经开区管委会成立了专项整改工作领导小组，强化部门协调配合，进一步加大政策宣传力度，通过信息比对、走访特困供养人员和城乡低保人员，逐一核实、认真排查，现对特困供养、城乡低保等贫困人员做到应保尽保，实现困难群体医保制度全覆盖，切实保障困难群体基本医疗保险权益。

二、医保改革措施推进存在问题整改情况

（一）未取消药品加成或违规加价销售药品耗材问题
市第五人民医院违规加价销售药品问题，市人民政府已责令有关部门，督促市第五人民医院仔细核对每一种药品加成率，将有误的加成率进行修改，加强工作人员业务培训，确保工作人员及时掌握医疗服务价格变动有关信息，杜绝类似问题再次发生。
（二）违规收取诊疗项目和医用服务设施费用问题
市第一人民医院通过自立5个收费项目违规收费3249403.75万元，已上缴省级国库，并已督促市第一人民医院取消了5个收费项目，严格按照《云南省非营利性医疗服务价格》规定予以计价。第五人民医院超出收费项目标准多收费31834元，市人民政府已责令有关部门，督促市第五人民医院根据有关规定重新梳理、核对收费系统，将错误的收费价格及时更正，保证医疗服务价格无误，加强工作人员业务培训，确保工作人员及时掌握医疗服务价格变动有关信息，杜绝类似问题再次发生。

三、医保基金管理使用存在问题整改情况

（一）个人账户套现或用于非医疗费支出问题
现已停止了在云南白药大药房有限公司曲靖连锁店个人账户刷卡下账业务，并进一步规范参保人员的个人账户清退业务，加强个人账户支出管理，对定点药店强化监督检查和处理处罚力度，坚决杜绝非医疗费用支出，确保基金安全完整。
（二）医保经办机构审核不严造成医保基金流失问题
市人民政府已责令有关部门，及时追回市本级因医保经办机构及定点医疗机构审核把关不严造成医保基金流失9643元，并责成有关部门进一步规范医保业务管理，严格经办审核稽核工作，保障医保基金安全完整。

四、其他需要反映问题整改情况

（一）医保经办管理系统建设及数据管理问题
严格按照审计要求，进一步完善医保信息系统建设， 2016年7月启用了医保智能监控审核系统，对全市所有协议医疗机构医疗服务行为进行实时监控，维护参保人员合法权益，保证医疗费用合理支出。同时，要求各协议零售药店和医疗机构与医保信息系统逐步实现数据传输直接接口、实时对接，对发生的各项医保费用及时上传、及时备份，做好风险防控，切实强化基础数据录入工作，进一步提高医保基金信息化管理和监督水平。

（二）保险公司违规拨付联合办公经费问题
市人民政府已责令有关部门，严格执行《中华人民共和国社会保险法》等医保政策法规，加强与承办大病商业保险公司协调配合，共同做好全市城镇职工居民大病补充医疗保险理赔工作。 2015年起已停止拨付联合办公经费。

（三）医疗机构违规向白内障患者额外多收费用问题
曲靖华府医院已将多收款项全部退还患者并向患者道歉，同时市人民政府已责令有关部门，按照《定点机构管理办法》及有关规定，对华府医院进行了相应处罚。

（四）医疗机构违规将内部科室承包给个人问题
市第五人民医院已终止与陈柏春签订的合作协议，将甲亢门诊收回进行统一管理。

（五）医疗机构违规使用药品盘盈款问题
市人民政府已责令有关部门，督促市第五人民医院按有关要求进行严格整改，2016年8月起已停止对科室补助药品盘盈款，并对科室结余药品进行全面清理，规范医务人员用药行为，减少剩余药品的产生，收回已给药品结余科室补助费用，严格按照《医疗机构药事管理规定》等规定，加强医院药品管理，杜绝此类问题再次发生。

（六）医疗机构违规提现问题
市人民政府已责令有关部门，督促市第五人民医院董事会重新制定董事会经费和院长基金使用管理规定，做到规范管理，严格按照《中华人民共和国会计法》要求，完善财务管理工作，做到财务管理合法合规。

（七）医疗机构开办公司未办理审批手续问题
市人民政府已责令行业主管部门，督促市第一人民医院及时补办惠滇实业有限公司有关手续，及时办结重庆桂珑投资咨询有限公司撤资退股后工商变更等手续。  
 
（八）医疗机构未及时收回股份转让款问题
原法人股东曲靖市第一人民医院已于2016年10月10日收回格力康公司股权转让款1100114.45元。

（九）药店违规销售院内制剂问题
市人民政府已责令有关部门，进一步加强定点医疗机构管理，切实规范药品销售，督促市第一人民医院进一步加强医院制剂使用管理，坚决杜绝医院制剂流入药店销售。

（十）其他问题
曲靖市人民政府已责令有关部门，督促市第一人民医院积极配合税务部门调查处理，严格按照《中华人民共和国会计法》要求，完善内部财务管理控制制度，做到财务管理合法合规。