曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市医疗救助管理暂行办法的通知

各县（市、区）人民政府，曲靖经济技术开发区管委会，市直各委、办、局：

《曲靖市医疗救助管理暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

曲靖市人民政府办公室

2023年12月29日

（此件公开发布）

 

曲靖市医疗救助管理暂行办法

第一章  总则

第一条  为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），进一步健全完善曲靖市重特大疾病医疗保险和救助制度，减轻困难群众和大病患者医疗经济负担，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，提升医疗救助制度托底保障能力，根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医疗救助，是指政府对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分按规定给予资助；对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，在医保定点医药机构发生的合规自付费用按规定给予救助，以减轻医疗费用负担的一项救助制度。

第三条  本办法适用于参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的本市认定的困难职工和城乡居民的医疗救助及相关管理工作。

第四条  医疗救助坚持公开、公平、公正；坚持政府主导、市级统筹、分级管理、医保主管、部门协同、社会参与；坚持医疗救助与基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险的有效衔接；坚持救助水平与全市经济社会发展水平和财政承受能力相适应。

第五条  医疗救助实行市级统筹，建立全市统一救助政策、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办管理的医疗救助管理制度。县（市、区）人民政府负责实施本行政区域内医疗救助工作。

第六条  建立健全部门协同机制，各相关部门按照各自的工作职责，协同做好医疗救助工作。

（一）医保部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策；

（二）民政部门负责做好特困人员、最低生活保障对象（以下简称低保对象）、低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）认定，支持慈善救助发展；

（三）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象等农村低收入人口认定和监测；

（四）工会组织负责做好困难职工认定，组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶；

（五）财政部门负责按照规定做好医疗救助资金支持，做好年度医疗救助资金预算、拨付和工作经费保障；

（六）卫生健康部门负责强化医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，提高服务质量和服务效率，推进分级诊疗；

（七）税务部门负责做好基本医疗保险费征缴有关工作；

（八）国家金融监督管理总局曲靖监管分局负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

 

第二章  医疗救助对象

第七条  医疗救助实行属地管理，救助对象公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据现行困难人员认定标准，按照四类分别实施医疗救助。

一类人员：特困人员；

二类人员：低保对象、返贫致贫人口；

三类人员：低保边缘对象、防止返贫监测对象、深度困难职工；

四类人员：因病致贫重病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

省级及以上有关部门纳入救助范围的按相关规定执行。

第八条  医疗救助对象实行动态管理，纳入救助对象开始享受医疗救助，退出救助对象停止享受医疗救助。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低的原则享受救助待遇，不得重复享受。

第九条  脱贫人口（原建档立卡贫困户）及纳入防返贫监测的三类监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），按照省、市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策执行。

第三章  资助参保

第十条  困难群众依法参加基本医保，确保基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度（以下简称医保三重制度）对医疗救助对象全覆盖。新增医疗救助对象不受居民医保集中缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。

第十一条  对参加居民医保个人缴费有困难的群众给予分类资助，由医疗救助基金支出。对一类人员给予全额资助，对二类人员及其他符合条件的救助对象给予定额资助。

第十二条  资助参保标准，以缴费时所属医疗救助对象类别为准，已缴纳参保费用的不退不补。资助参保标准按照云南省统一标准执行。

 

第四章  待遇保障

第十三条  按照“先保险后救助”的原则，发挥基本医保主体保障功能，实施公平适度保障。

第十四条  将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。

第十五条  医疗救助起付标准以统计部门公布的云南省上一年度居民人均可支配收入为基数确定。对一类、二类人员取消起付标准；三类、四类人员起付标准分别按照基数10%、25%确定，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。

第十六条  一类、二类、三类、四类人员救助支付比例分别为100%、70%、60%、50%。

第十七条  在一个自然年度内，一类、二类、三类、四类人员支付限额分别为10万元、3万元、2万元、1万元。救助对象自然年度内可多次享受医疗救助，但不超过年度最高救助限额。建立医疗救助支付限额动态调整机制，原则上不低于城乡居民人均可支配收入，具体由市医保局会同市财政局适时确定，报市人民政府批准后执行。

第十八条  对规范转诊且在云南省省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，医保目录范围内年度个人自付医疗费用超过防止返贫致贫监测线的部分，经县（市、区）级乡村振兴部门认定存在因病返贫致贫风险的，可以通过医疗救助基金给予倾斜救助，支付比例按所属人员医疗救助待遇执行，年度救助限额1.5万元。

 

第五章  基金管理

第十九条  医疗救助基金实行市级统收统支，建立市、县（市、区）分级负责、风险共担的分担机制，持续推动医疗救助基金安全平稳运行。

第二十条  强化基金预算管理，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保持与社会经济发展和财政承受能力相适应，各级医保部门会同财政部门，根据医疗救助对象人数、资助参保缴费标准、待遇保障水平和医药费用增长等情况，测算下年度医疗救助基金需求，列入年度预算。

第二十一条  医疗救助基金主要由中央、省、市、县四级财政共同承担，鼓励通过彩票公益金、社会捐助拓宽筹资渠道。医疗救助基金来源主要包括：

（一）各级财政预算安排的资金；

（二）福利彩票公益金安排的资金；

（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（四）医疗救助基金形成的利息收入；

（五）按规定可以用于医疗救助的其他资金。

第二十二条  医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行专项管理、分账核算、分别计息、专款专用，严禁侵占挪用。会计核算参照《社会保险基金会计制度》、《社保基金财政专户会计核算办法》等规定执行。

（一）财政专户。主要用于接收中央、省级财政医疗救助补助资金和市县两级财政配套资金；存款利息收入；接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解资金；根据经办机构用款计划和预算向支出户拨付资金；办理异地就医清算款划拨业务；国家规定的其他用途。县（市、区）财政专户余额年末缴入市级财政专户。

（二）支出户。主要用于接收财政专户拨入的资金；暂存医疗救助支付费用及账户利息收入；拨付医疗救助资金；向财政专户缴入该账户利息收入；接受上级经办机构划拨或下拨下级经办机构资金。

根据年度医疗救助基金支出计划，市级支出户对县（市、区）支出户划拨资金，用于保障医疗救助待遇支出。县（市、区）支出户年末余额缴回市级支出户，市级支出户年末余额缴入市级财政专户。

第二十三条  市、县（市、区）人民政府参照《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市基本公共服务领域市以下财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（曲政办发〔2019〕142号），每年须安排医疗救助资金，列入当年财政预算。市、县（区）两级财政按照上一年度中央省级补助资金占94%、市县（区）占6%的原则安排配套资金，市、县（区）两级财政按照2：8比例承担；宣威市按照上一年度中央、省级补助资金占97%、宣威市占3%的原则安排配套资金。

第二十四条  各级财政安排资金到位后，通过清算年度内医疗救助待遇支出保障有缺口的，先用各县（市、区）历年结余资金予以解决；仍然不足的，由市政府另行研究；市本级待遇支出按照核定的保障总量，按月支付，结余收回，超支不补。

第二十五条  各级财政补助及其他资金全部归集划入市级医疗救助基金财政专户，其中：中央、省、市财政补助资金由市财政及时划入；县（市、区）财政补助资金，由县（市、区）财政及时缴入市级专户。

第二十六条  医疗救助基金主要用于资助参保支出、直接救助支出。

医疗救助基金中用于资助参保的部分，于每年6月30日申请财政补助资金人数确定后，在9月30日前由市级财政部门根据同级医保部门确认的资助对象和金额，从市级医疗救助基金财政专户统一核拨到市级城乡居民医疗保险基金财政专户；6月30日后新增救助对象资助参保资金于年底前划拨。

直接救助部分由各级医疗保险经办机构支付给定点医疗机构和医疗救助对象。

第二十七条  各级财政、医保部门应当按照规定认真做好医疗救助基金执行情况对账工作，确保各级财政补助资金于当年11月30日前足额安排到位。本办法实施前的历史欠账，由各县（市、区）自行安排资金化解，确保医疗救助对象待遇享受。

第二十八条  各级医保部门应当落实医疗救助基金管理主体责任，会同同级财政部门对医疗救助基金执行情况开展绩效评价，必要时可以委托专业机构或具有资质的社会中介机构，开展医疗救助基金绩效运行监控和评价工作。

第二十九条  严格医疗救助基金监督管理，医疗救助基金应当按照规定的范围、标准及结算方式使用，必须全部用于救助对象符合规定的资助参保及直接救助费用，不得列支其他费用。

第三十条  各级医保、财政、审计等部门依法对医疗救助基金收支和管理使用情况进行监督，医保经办机构加强基金收支管理，接受社会监督。

 

第六章  经办服务

第三十一条  规范医疗救助经办程序。优化申请、审核、救助给付程序，实现医疗救助对象医保三重制度“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

第三十二条  市医疗保险中心为医疗救助市级统筹经办机构，对接市级相关部门、县（市、区）医保部门做好费用审核结算、资金款项往来、清算等工作。各县（市、区）民政、乡村振兴、工会等部门负责推送医疗救助对象信息，同级医保部门及时在医保系统中做好精准标识，确保待遇兑现。各县（市、区）医保部门做好定点医疗机构及零星救助对象的费用结算并与社会救助经办协同对接，按照职责分工做好医疗救助的申请受理、分办转办及结果反馈。

救助对象在认定地参保的，实行“一站式”结算直接享受救助待遇；未在认定地参保的，依照申请在认定地予以救助。

第三十三条  医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合医疗救助条件的费用，个人承担部分由个人与医疗机构结算；医疗救助基金支付部分由定点医疗机构向医保经办机构申报结算。

第三十四条  医疗救助基金支付部分未能通过定点医疗机构直接结算的，救助对象可以提供有关凭证材料，经医保经办机构审核符合条件后，按照规定给予救助。当年费用申报受理截止时间原则上为次年3月31日。

第三十五条  健全高额医疗费用支出预警机制。医保部门利用医保信息系统，筛查年度个人负担医疗费用超过监测标准的人群，每月推送给同级乡村振兴、民政、工会等部门，分类形成风险预警信息台账，及时预警。

第三十六条  有序推进分级诊疗，推行基层首诊，规范转诊。经基层首诊转诊的一、二类人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

第三十七条  规范诊疗行为，引导医疗救助对象和医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。

 

第七章  附则

第三十八条  本办法自2024年1月1日起施行。曲靖市原有医疗救助管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。

若上级对医疗救助政策进行调整的，按上级规定执行。

第三十九条  本办法由曲靖市医疗保障局、曲靖市财政局负责解释。

政策解读：解读《曲靖市医疗救助管理暂行办法》