曲靖市师宗县五龙乡商住楼“1·14”较大火灾事故调查报告

事故发生后，国家消防救援局，云南省委、省政府，曲靖市委、市政府有关领导相继作出批示指示。省消防救援总队巩向海副总队长、曲靖市人民政府常务副市长龚加武分别率工作组赶赴现场指导。

根据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《云南省火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定，曲靖市人民政府于2025年1月14日成立由常务副市长龚加武任组长，市消防、公安、住建、农业农村、市场监管、应急、总工会、供电等部门组成的师宗县五龙乡“1·14”火灾事故调查组（以下简称“调查组”），开展事故调查相关工作。

调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过查阅台账、调查走访、座谈交流、现场勘验、视频分析、检测鉴定、模拟实验等方式查清了事故经过、发生原因等情况，查清了涉事房主相关情况，认定了事故性质和责任，查明了地方党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。经调查认定：师宗县五龙乡商住楼“1·14”火灾为一起用电线路发生短路故障引燃周围可燃物并造成人员伤亡的较大火灾事故。

一、基本情况

（一）涉事建筑情况

涉事建筑项目名称为商住楼（原“五龙**酒店”），土地用途为商住综合（见图 1），位于师宗县五龙乡，房屋所有权人：李*，于2005年6月8日取得《中华人民共和国国有土地使用证》“师国用（2005）第01**”，登记机关为师宗县国土资源局，地号（WL-**）；2005年5月16日取得《中华人民共和国村镇规划选址意见书》（师村字〔2004〕1**号），批准机关为师宗县村镇建设办公室；2005年5月16日取得《云南省村镇建设许可证》（师村字〔2004〕1**号），批准机关为师宗县村镇建设办公室。

该项目于2005年9月开工建设，建设单位（个人）李*，勘察单位为云南**设计研究院，设计单位为云南**设计有限公司；项目于2007年4月完成工程竣工并组织验收。房屋使用初始时间为2007年5月24日，用于经营五龙**酒店。2007年5月15日，师宗县五龙**酒店取得《建筑工程竣工消防验收意见书》（师公消监建验字第〔2007〕**号），批准机关为师宗县公安局消防大队；2007年5月24日，师宗县公安局消防大队出具《曲靖市师宗县公安消防大队消防安全检查意见书》（公消检查〔2007〕第0**号），同意开业。

2020年9月4日，卖方（李*、余**、李**、李**）通过买卖方式将房屋分割转让给买方（张**、刘**，李**，周**、黄**，朱**、杨**，田**、刘**），共五户。2020年9月10日，师宗县自然资源局出具了《师宗县自然资源局关于李*、余**、李**、李**办理土地分割不动产权的批复》（师自然资复〔2020〕**号），批复内容为：“根据提供的申请和相关资料，同意将师国用（2005）第01**号《国有土地使用证》，对应师宗县城镇房地产交易管理所办理的房屋分割转移面积进行土地分摊并登记发证。”

图 1 ：涉事建筑现场图

（二）起火建筑情况

起火建筑为原五龙**酒店建筑产权分割后朱**买入建筑。2020年9月11日，朱**办理产权证《中华人民共和国不动产权证书》（云（2020）师宗县不动产权第00020**号）。产权登记信息：（房产分户图：幢号F00**，户号00**，建筑面积：403.14㎡）。地上3层地下1层，地上13.1m(地下3m)，建筑结构为框架结构。

2022年5月12日朱**与王**签订了二手房买卖合同，至今未完成房屋产权变更登记，现房屋登记产权人为朱**，实际使用人为王**、余**。

起火建筑一层为临街商铺，工商登记为“师宗县**服装店”，经营者余**，个体工商户，注册日期：2018年03月08日，经营范围：壮族服装销售、纺织品销售。营业执照登记信息为旧址信息未办理更正手续。（见图2）

图2： 起火建筑示意图

（三）起火建筑平面布置情况

建筑一层为商铺，主要用于民族服饰加工和销售，店内摆放售卖的布匹和成品服饰；二层主要用于储存布料等；三层设有3间卧室。火灾发生时，4人分别在三层西面2间卧室居住。（见图 3）

图 3 ：起火建筑平面布置示意图

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

火灾造成王**户及毗邻建筑共4户商住楼受损，造成3人死亡1人受伤，经价格评估有限公司进行鉴定，该起火灾直接财产损失金额为1300079.53元。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

1月13日22时40分许，王**将电动汽车停放于一层商铺门口，连接充电适配器于门内西南侧电源插排上充电，23时33分关闭一层商铺照明灯休息。火灾发生时，王**独自在三层南侧卧室休息，死者余**、王**、王**均在三层北侧卧室休息。14日3时07分07秒，一层商铺玻璃门内出现多次弧光爆闪现象，后商铺内部持续透出微弱火光并逐渐变大，火光增强，伴随声响。3时16分玻璃门受高温炸裂，火势突破大门。高温热烟气分别由门头上沿和室内敞开楼梯间向上蔓延，引燃遮阳蓬、挑檐木椽条、店内商品服饰等可燃物，导致火势持续扩大。3时15分许，邻居袁**发现起火后呼救，并参与救火，其女儿于3时21分拨打119报警电话。

（二）应急救援情况

1.灭火救援情况：1月14日3时21分，曲靖市消防救援支队指挥中心接到报警后，立即调派师宗县五龙乡政府专职消防队、师宗县消防救援大队、师宗县复烤厂企业专职消防队共计7车30人前往处置。3时52分，五龙乡政府专职消防队1车3人到场处置，4时32分师宗县消防救援大队5车22人到场处置，5时30分师宗县复烤厂企业专职消防队1车5人到场参与处置，5时25分，起火建筑火势得到有效控制，5时59分现场明火全部扑灭。

2.当地政府应急处置情况：火灾发生后，师宗县委常委、常务副县长郭华明带领工作组赶赴现场指挥救援处置工作，并成立由民政、公安和五龙乡党委政府组成的联合工作组，负责事故善后工作。

三、事故原因分析

（一）起火时间认定

起火建筑南侧距离王**户商铺大门20米处监控视频（文件名：D04_20250114025739.MP4；MD5值：F1E4B4D76380D7920BC4B1C63024E4C4）显示：14日3时07分07秒，王**户一层商铺内出现数次电弧闪光，随即室内出现火光,火势逐渐扩大蔓延。认定起火时间为：2025年1月14日3时07分许。

（二）起火部位认定

经现场勘验：建筑地下层未过火；二层室内墙面抹灰层少许脱落，储存的布料表面炭化，中下部保存较好；三层室内仅有烟熏；建筑室内敞开式楼梯间墙面抹灰层脱落自一层向上逐渐减轻；一层商铺全部过火，室内可燃物表面炭化，商品展示柜炭化至底部，墙面抹灰层脱落暴露墙砖，吊顶烧毁残留轻钢龙骨，楼板混凝土剥脱露筋，西南角部位较其它部位严重，室内摆放的服饰、布料等可燃物炭化以西南角为中心向其它方向逐渐减轻。认定起火部位为：王**户一层商铺西南角处。

（三）起火原因认定

1.排除人为放火嫌疑。通过调取查看起火建筑周围监控视频、走访询问报警人、扑救人等相关人员，未在火灾发生前后发现可疑人员，王**户家庭关系和睦、对外交往无特殊情形，师宗县公安局出具了排除人为放火嫌疑结论。

2.排除生活用火、小孩玩火、吸烟等引发火灾可能。火灾发生时，4人均在三层卧室休息，起火部位未发现有生活用火设施设备，排除生活用火、小孩玩火、吸烟引发火灾的可能。

3.排除雷击引发的可能。根据师宗县气象局出具的气象证明，火灾发生前后该区域无雷电等异常天气情况发生，排除雷击因素引发火灾可能。

4.电气线路故障为火灾直接原因。经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定：3时07分07秒，起火建筑一层玻璃门内出现多次弧光爆闪现象，符合电气故障弧光放电图像特征。现场勘验中，使用剩磁仪检测起火点处剩磁数值，最高为1.1毫特，符合剩磁法判定电气线路短路判据。使用便携式X射线扫描仪扫描起火点处提取的插座残骸,其内部线路存在熔断痕迹；为验证判定的起火点位置，调查组开展了现场火源定位模拟实验，发现在起火点设置的模拟光源，与视频监控中首次爆闪形成的光源影像特征相符。

电气线路专项勘验显示：起火建筑供电电源（变压器）位于建筑北端。王**户一层商铺西南角部位设置3条电气线路。①线沿商铺门头外侧供往南侧商住楼；②线沿商铺门头内侧供往王**户一层及上层；③线由“②线”引出至南墙墙插，墙插直接一个插座，插座插接两个网络路由器和一个插座，后再串联两个插座（见图 4）。末端插座当晚连接电动汽车充电器和电动自行车适配器（未连接电动自行车）。

图 4 ：起火建筑一层电气线路复原图

监控视频（文件名：D04_20250114025739.MP4；MD5值：F1E4B4D76380D7920BC4B1C63024E4C4）显示3时07分07秒出现电弧光爆闪后，连接于③供电线上充电中的电动汽车(电动汽车运行数据)于3时07分13秒充电断开；连接于②供电线上的网络路由器(移动网络数据运行数据)于3时14分45秒充电断开；连接于①供电线上监控摄像头于3时18分50秒断电；王**户总电表记录显示③供电线电车充电断开后全屋用电安培数从10.98安降至0.57安(电表电量数据)。

综上，调查组认定师宗县五龙乡商住楼“ 1·14”较大火灾事故原因为：王**户一层临街商铺西南角处串联插座用电线路发生短路故障引燃周围可燃物，蔓延扩大成灾。

（四）火灾成因分析

王**户一层临街商铺西南角处串联插座用电线路发生短路故障引燃起火点处摆放的衣服、布料，迅即蔓延至其他部位，产生的大量有毒烟气和火焰沿东西墙面和室内楼梯间向上蔓延，导致未采取逃生措施的其余3人死亡。分析原因有以下方面：

1.建筑消防安全条件差。起火建筑前身为酒店，后房主改造拆分售卖给5户人家，建筑消防安全整体布局改变，各区域未形成有效防火分隔，内部仅设置1部敞开式楼梯，为典型的“通天楼”。火灾发生后，火势和高温有毒烟气迅速蔓延，阻断了室内逃生通道。

2.火灾荷载集中。事故发生前，该户一、二层及楼梯过道堆放有大量易燃可燃的布匹服饰。

3.安全意识和自救能力弱。当事人虽第一时间获悉火情，但未马上采取逃生措施。

4.防盗窗影响逃生。三层卧室设有防盗窗，被困人员不具备从窗口自救逃生的条件。

5.用电不规范。该户存在插线板串联使用、私改充电设备、线路敷设不固定等情况，导致线路故障引发火灾。

四、火灾事故暴露的主要问题

（一）经营业主

经营业主未落实消防安全管理主体责任，缺乏安全用电意识，商住楼内堆放大量易燃物且没有进行有效防火分隔。

（二）地方及相关单位和部门

师宗县相关单位和部门在消防安全管理中落实属地责任和监管职责不到位，日常检查覆盖不足、基层消防网格化管理弱化，部分场所隐患整治不彻底，应急处置和基层消防力量建设存在短板。

五、相关责任单位部门及责任人处理建议

建议将有关党委政府和有关监管部门移送纪检监察机关予以处置，对在事故调查过程中发现的国家公职人员在履职方面存在的问题按照干部管理权限移交纪检监察机关依规依纪依法进行调查处理，对于该场所经营业主按照国家法律规定追究责任。

六、事故防范和整改措施建议

（一）压实责任，切实筑牢安全发展的思想根基。师宗县委县政府要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，秉持“人民至上、生命至上”，深刻吸取事故教训，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，夯实安全发展根基。要树牢安全发展理念，强化党委政府领导责任，各级党委、政府主要负责人要切实担负起本地区消防安全第一责任人职责，班子其他成员要对分管范围内的消防安全工作负领导责任，把消防安全的政治责任牢牢地扛起来、具体细致地落下去，切实维护人民群众生命财产安全，确保社会大局稳定。消防部门应持续发挥“牵头抓总”作用，切实履行综合监管职能；同时，公安、商务、住建、市场监管等部门需结合机构改革及职责划分，进一步明确并强化各自行业领域的消防安全监管职责，全面落实源头管理、直接管理、行业管理责任，健全消防工作体系、责任体系、考评体系，切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，提升消防安全治理能力。要强化单位主体责任，所有企事业单位、社会团体、社会组织的法定代表人和主要负责人要切实履行消防安全职责，建立完善消防安全管理制度，把责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工，定期组织开展防火检查巡查，及时消除安全隐患。

（二）以案促防，针对性开展全面排查整治。深刻吸取火灾教训，举一反三，加大消防安全排查整治力度。各地要以《曲靖市消防安全治本攻坚三年行动重点任务清单（2024-2026年）》为根本，发动基层力量开展“九小”场所、多业态混合经营场所、人员密集场所消防安全专项治理，重点整治防火分隔不到位、安全出口不畅通、违规焊接与切割作业、电动自行车违规停放充电、违规设置集体宿舍和防盗网、铁栅栏、户外广告牌等突出问题。列出辖区重点高风险场所职责分工清单，由各相关行业主管部门牵头，对分管行业领域开展消防安全排查治理。要采取行刑衔接、挂牌督办、社会监督、信用监管等多种手段，综合施策，对火灾隐患进行全面治理，做到法律效果和社会效果相统一，切实提升消防安全监管质效。对发现的隐患问题要跟踪督促整改，形成工作闭环。要将“九小场所”排查整治纳入政府综合考评、政务督查等内容，常态长效开展督导考评。

（三）着眼长远，补齐基层消防安全短板。基层是消防安全的“最后一公里”，目前全市范围内存在消防安全基础薄弱、监管力量匮乏、监管措施松懈、监管力度不足等问题。各地要建立以党建为引领的基层消防安全群防群治工作机制，把消防安全纳入“抓党建促基层治理能力提升专项行动”同部署同落实。要及时扭转乡镇（街道）消防组织“机构不明、人员不专”的局面，进一步强化基层消防力量建设，加快推进“一队一站”（专职消防队、消防工作站）建成达标，明确人员编制、经费保障、工作机制等政策措施，要建立“政府统筹、消防牵头、部门协同、乡镇配合”的考评奖惩体系，落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，加强消防宣传和应急疏散演练，实现消防工作触角向基层延伸，从而真正发挥基层组织作用和动员能力，开展好消防安全群防群控工作，把消防安全政策宣传在基层、措施落实在基层、基础夯实在基层。

（四）全民宣教，深化宣传教育与公众参与。加强消防安全宣传教育培训，持续开展安全生产月、消防宣传月等活动，深入推进消防宣传“五进”，全面开展消防安全法治宣传教育，组织各级各类主流媒体广泛刊播消防安全常识。针对老弱病残、少数民族地区等开展“敲门宣传”，推动村（居）民委员会、网格员等加强消防安全宣传教育，普及消防法律法规和扑救初期火灾、火场疏散逃生等消防技能，持续提高人民群众在火灾事故中的自救逃生能力，着力提升群众消防安全综合素质。进一步发动群众通过各类渠道举报火灾隐患，提升群防群治效能。