曲靖市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

 

各县（市、区）人民政府，曲靖经济技术开发区管委会，市直各委、办、局：

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称城镇居民医保和新农合）制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，结合曲靖实际，现提出以下意见：

一、总体要求

认真落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革精神，坚持“没有全民的健康，就没有全面的小康”理念，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

二、目标任务

在全市范围内整合城镇居民医保和新农合制度，到2016年12月15日前，各地结合实际，制定出台整合城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）的具体实施方案和操作运行办法；从2017年1月1日起，全市统一执行城乡居民基本医保政策，统一管理职能、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一信息系统、统一付费方式，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。

三、基本原则

（一）精心组织，稳妥推进。立足经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力，周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，整合管理职能和经办机构，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。

（二）上下联动，协同推进。注重制度整合的系统性、整体性、协同性，加强组织领导，明确各级各部门的职责分工，强化政策衔接和引导，做好分类指导和服务监管，统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动。

（三）创新机制，提升效能。不断探索创新，完善筹资、管理、运行机制，改革支付方式，提高基本医保的运行效率、服务水平和质量，形成城乡居民基本医保长效运行机制。创新经办服务模式，促进管办分开，支持和鼓励社会力量参与基本医保经办服务，激发经办活力。

（四）强化监管，规范运行。健全完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，加强基金收支预决算管理、会计核算、统计分析、风险研判和预警等工作，严格基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全平稳运行，抗风险能力不断增强。

四、主要任务    

（一）统一管理职能。到2016年12月底前，各级卫生计生部门承担的新农合行政管理职责、经办职责，与同级人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保行政管理职责、经办职责整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。同时，按照“精简、统一、效能”的原则整合机构，按照“人随事走、编随事走”的原则划转人员编制，将各级卫生计生部门承担新农合医疗职责的内设机构及人员编制，经办机构及人员编制，整体划转到同级人力资源社会保障部门，涉及新农合的基金、资产、设备、经费、债权债务、信息系统等整体移交同级人力资源社会保障部门，统一行政管理职能、整合经办机构、实行归口管理。从2017年1月1日起，各级人力资源社会保障部门全面负责城乡居民基本医疗保险管理和经办等工作。（市委编办、市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、市审计局，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

（二）统一覆盖范围。城乡居民基本医保的参保范围覆盖全市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及云南省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民基本医保。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。各地要完善参保方式，实施全民参保登记，在乡（镇、街道）、行政村、社区服务中心和学校提供便民参保服务，既做到应保尽保又要避免重复参保。（市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、市教育局、市民政局，各县、市、区人民政府负责）

（三）统一筹资政策。到2016年12月底前，制定出台城乡居民基本医保统一的财政补助办法。城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全市执行统一的城乡居民基本医保筹资标准。完善筹资动态调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对符合条件的城乡居民困难群众参加城乡居民基本医保，政府给予补助，补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。（市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市民政局，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

（四）统一保障待遇。2016年12月底前，制定出台统一城乡居民保障待遇的政策措施。按照保障适度、收支平衡的原则，统一确定保障范围和支付标准，在确保整合后城乡居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下，合理确定门诊和住院起付线标准、最高支付限额和支付比例。城乡居民实行统一的门诊政策待遇，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好平稳过渡与紧密衔接。城乡居民大病保险政策按照《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（曲政办发〔2013〕24号）执行。（市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

（五）统一医保目录。严格执行国家、省调整制定的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围。（市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

（六）统一定点管理。2016年12月底前，将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围，统一定点机构管理办法，完善定点服务协议，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。（市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

（七）统一基金管理。2016年12月底前，制定出台基金管理办法。城乡居民基本医保执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。城乡居民基本医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，强化基金内部审计和外部监督，防范基金风险，提高使用效率。（市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

（八）统一统筹层次。城乡居民医保整合后，全市城乡居民基本医保实行市级统筹。实行市级统筹过程中，建立相应的考核激励办法，明确市级和县（市、区）级有关机构的职责，充分发挥县级人民政府及有关机构在基本医保筹资和管理中的作用，加强基金的分级管理。（市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

（九）统一信息系统。整合城镇居民基本医保和新农合信息系统，在过渡期间完成信息数据移交。按照标准统一、资源共享、服务延伸的要求，升级改造现有信息系统，逐步建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。整合期间实行两网并行，原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行，同时补充、核实和规范基础数据，稳步实现新农合信息系统与城镇居民基本医保信息系统合并运行，推动实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，支持业务统一经办、数据统一管理。（市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

（十）统一付费方式。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，系统推进按人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组付费（DRGs）、服务单元付费等相结合的支付方式改革。发挥医保对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。做到整体联动，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。（市卫生计生委、市人力资源社会保障局，各县、市、区人民政府，曲靖经开区管委会负责）

五、保障措施

（一）加强组织领导。市人民政府成立由分管领导任组长的曲靖市城乡居民基本医疗保险整合工作协调推进领导小组，负责研究解决整合工作中的重大问题、制定完善重大政策措施，推动组织实施；领导小组下设办公室在市人力资源社会保障局。各县（市、区）、曲靖经开区要成立相应工作机构，加强组织领导，周密安排部署，狠抓工作落实，稳妥推进城乡居民基本医疗保险整合，按照时间节点要求完成整合任务。各地、有关部门要强化系统业务指导，确保整合有序、队伍稳定、基金安全、政策平稳、工作连续，保障参保群众的待遇和服务不受影响。

（二）明确责任分工。各地各部门要统一思想，提高认识，积极主动沟通协调，相互支持配合，切实做好城乡居民基本医疗保险整合工作，确保整合期间思想不乱、队伍不散、工作不断。机构编制部门负责城乡居民医保职责整合，机构及人员编制调整划转工作；人力资源社会保障部门负责整合城乡居民基本医疗保险制度工作的组织实施、政策制定、经办服务管理和督促指导；卫生计生部门负责新农合职能、经办机构、人员、基金等移交划转和整合前后衔接工作；医改部门负责督促深化医改和健全医保制度各项政策落实；发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；财政部门负责完善基金财务会计制度，会同有关部门做好基金监管工作，按政策落实财政补助资金；审计部门负责做好新农合基金和固定资产的移交审计工作；民政部门负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作；教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作；监察部门负责监督检查各部门及其工作人员执行政策的情况，对违反政策的部门及其工作人员进行查处；其他部门要按照职责分工抓好工作落实。

（三）严肃工作纪律。城乡居民基本医疗保险职责和机构整合期间，要严明政治纪律，严肃干部人事、机构编制、财经和保密纪律。严格医保基金管理，严防基金“跑、冒、滴、漏”；严明财经纪律，严禁突击花钱，严防国有资产流失；严明组织人事纪律，不得擅自增减编制、新增人员、突击调整提拔干部。监察、审计等部门要对制度整合工作全程监督，定期开展专项督查，对工作不力、进度较慢的单位和部门要加强考核问责。

（四）强化经费保障。健全医疗保险经办工作经费保障机制，加大财政支持力度，城乡居民医保整合后，将城乡居民医保运行保障经费列入财政预算。市级工作经费按每参加1人安排0.1元预算；县（市、区）财政分别按照总人口在40万人以下的不低于15万元、40万人以上80万人以下的不低于30万元、80万人以上的不低于40万元安排工作经费；乡（镇、街道）按照每人每年0.5元标准预算工作运行保障经费，确保城乡居民医保制度的健康平稳运行。

（五）做好舆论宣传。采取多种形式和途径，大力宣传整合城乡基本医疗保险制度的重要意义，做好整合后医保政策的宣传解读，妥善解决可能出现的问题和矛盾，营造良好的社会氛围，让广大城乡群众理解支持整合工作，确保整合工作顺利推进。

曲靖市人民政府

2016年11月28日

（此件公开发布）