《曲靖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》政策解读

2022年9月20日，市人民政府办公室印发了《曲靖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（曲政办规〔2022〕8号），以下简称《实施细则》，现就相关政策解读如下：

一、政策的实施背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家、省、市深化医疗保障制度改革提出的决策部署。2021年年底，云南省政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），明确了建立普通门诊保障、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围的改革任务，要求各州（市）在2022年12月底出台实施细则并执行。

二、政策的主要内容

《实施细则》严格对标对表国家和省级要求，围绕市委、市政府推进健康曲靖的决策部署，制订了总则、基金管理、普通门诊保障、个人账户管理、基金监督等10个部分33条具体规定，明确了普通门诊保障机制的适用范围、支付标准、支付范围等，主要内容为：

（一）明确了保障对象。曲靖市参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等全部纳入保障范围，实现全覆盖。

（二）新增了职工医保普通门诊待遇保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：一级及以下定点医疗机构的起付线是30元，报销比例60%；二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。如果是退休人员，在同级别医疗机构就诊支付比例较在职人员提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。统筹基金年度最高支付限额为6000元，超过最高支付限额的费用，按住院支付比例执行。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在基层解决，又减少“小病大医、小病大治、过度诊疗”等现象。

（三）保持现行门诊保障政策连续稳定。《实施细则》启动实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

（四）改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户划入标准不变，继续由统筹基金按比例划入，今后按省改革要求，逐步调整到曲靖市基本养老金平均水平的2%。

（五）扩大个人账户使用范围。个人账户使用范围扩大到参保人的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加城乡居民基本医疗保险、本人及家庭成员职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

（六）执行时间。自2022年10月1日起施行。

三、政策的主要特点

（一）待遇更实惠。曾经有参保人反映，大病住院能报销，小病小痛全得自己掏钱，医保的获得感不够，不少人都感同身受。随着《实施细则》的启动实施，像感冒发烧这样的小病小痛普通门诊费用可以报销了，减轻了参保人的门诊医疗费用负担，增强了参保职工的医保获得感。

（二）服务更便民。《实施细则》相关规定体现了以人为本的理念。比如参保人员本人可通过“云南医保”微信小程序、参保地经办机构等线上线下渠道自愿将符合条件的配偶、父母、子添加进个人账户支付人员名单，共济使用家庭成员个人账户余额。

（三）管理更规范。《实施细则》的出台，落实了国家、省相关要求，对普通门诊共济和个人账户管理进行了规范。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的费用。

（四）基金更提质。将减少的个人账户资金以共济保障的方式用于提升参保人门诊待遇，一方面更进一步提升了参保人的门诊待遇，另一方面在确保职工医保基金总体安全稳定的前提下，盘活了个人账户沉淀资金，进一步提升职工医保基金使用质效。

四、需要说明的事项

（一）门诊共济使用规定：门诊共济只是共用、共享符合规定的家庭成员个人账户余额。参保人在定点医药机构就医就诊购药时，须凭本人的医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等）按规定结算。

（二）个人账户使用规则：个人账户共济使用时，优先使用本人个人账户，本人个人账户余额不足时，再使用共济授权人个人账户余额。授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。

   

原文链接：曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知