曲靖市师宗县玉术生猪养殖场“11·29”较大沼气中毒和窒息事故调查报告

《曲靖市师宗县玉术生猪养殖场“11·29”较大沼气中毒和窒息事故》经云南省安委办审核、市政府批复，现予以公布。

2021年11月29日14时58分许，师宗县玉术生猪养殖场发生一起有毒有害气体中毒事故，导致3人死亡，1人受伤，直接经济损失6万余元（系1名受伤人员住院等费用，另3名死亡人员尚未处理赔偿事宜）。

事故发生后，市、县两级党委、政府高度重视。师宗县迅速启动应急预案，成立事故处置指挥部，指挥部下设现场救援组、医疗救护组和心理疏导组、事故调查组，善后工作组、舆论宣传组，开展事故救援工作。县委副书记、县长曲道凯亲自安排部署，并作出要求：一是迅速开展救援，全力抢救伤员；二是启动应急预案，成立事故处理指挥部，查清事故原因；三是大同街道牵头做好死者家属安抚及善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定，经曲靖市人民政府批准（曲安事故查处字〔2021〕第5号），成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市农业农村局、师宗县人民政府等有关人员，聘请专家2名组成曲靖市师宗县玉术生猪养殖场“11·29”较大沼气中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委市监委、市人民检察院派人参加，开展事故调查有关工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施，现将调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1、师宗县玉术生猪养殖场

该养殖场组成形式：个体经营，类型：个体工商户，注册日期：2019年12月24日，经营者为：朱玉术，统一社会信用代码为：92530323MA6P939C30，经营范围：猪的饲养及销售，经营场所：曲靖市师宗县大同街道色从村委会大山西村三家凹。

该养殖场于2019年2月24日立项，取得师宗县发展和改革局核发的《投资项目备案证》（师发改农经备案〔2019〕75-6），项目代码：2019-530323-03-03-016162。2019年11月进行选址，2020年1月动工建设，建设图纸由师宗温氏畜牧有限公司提供，建设内容为1栋保育舍、2栋育肥舍、生活用房及相关配套设施，主要投资人为朱玉术，后因个人原因，朱玉术于2021年2月2日将猪舍（未竣工）以36万转卖给谭实勇，并签有《养殖小区转让合同》（甲方：朱玉术、朱河印，乙方：黎少秋<系谭实勇之妻，通过《询问笔录》谭实勇认可其妻代为签字的法律效力>），但营业执照至今未变更（未变更原因为朱玉术与师宗温氏畜牧有限公司签订的《借款合同》<约200万元>和朱玉术在广东省梅州客商银行<约300万元>的贷款相关手续以及还款主体不能转让）。实际投资人谭实勇于2021年5月4日与师宗温氏畜牧有限公司签订了《家庭农场合作承诺书》。该养殖场于2021年5月竣工，师宗县玉术生猪养殖场经营者朱玉术与师宗温氏畜牧有限公司于2021年9月22日签订《委托养殖合同》（虽合同上“朱玉术”的签名并非朱玉术本人所签，但通过《询问笔录》朱玉术认可他人代签的法律效力），合同约定：师宗温氏畜牧有限公司向师宗县大同玉术生猪养殖场提供猪苗、饲料、养殖技术、药物，再由师宗温氏畜牧有限公司保价回收。

2、师宗温氏畜牧有限公司

温氏食品集团股份有限公司，创立于1983年，是一家以畜禽养殖为主业、配套相关业务的跨地区现代农牧企业集团。2015年11月2日，温氏股份在深交所挂牌上市（股票代码：300498），跃升为国内农牧行业市值最大的上市企业。2016年10月，温氏食品集团股份有限公司通过师宗县招商引资入驻师宗县，并于当月注册成立师宗温氏畜牧有限公司，与师宗县人民政府签署《师宗温氏畜牧一体化生猪产业项目协议书》。

师宗温氏畜牧有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周成洪，统一信用代码：91530323MA6K806LX3，注册资本：壹仟万元整；成立日期：2016年10月21日，营业期限：2016年10月21日至2096年10月20日；经营范围：猪的饲养、销售、饲料的生产、销售；猪精液的生产、销售；猪苗的生产、销售及相关副产品销售；鲜猪产品的销售，货物及技术进出口业务，公司住所：云南省曲靖市师宗县大同街道大同工业园区。2021年6月4日取得师宗县农业农村局核发的《动物防疫条件合格证》（师）动防合字第20170024号，代码编号：530323301170024。该项目拟投资8.3亿元，建成以生猪一体化产业养殖为核心，配套建设种猪场、行政办公中心（含饲料厂）、技术服务中心等设施，采取“公司+家庭农场”、“公司+扶贫养殖小区”模式，实行产业链全程管理的一条龙生产经营。满负荷生产后，年出栏肉猪50万头，年产值约10亿元。

主要配套项目如下：

1.师宗温氏总部及饲料加工厂项目：占地面积51.9亩，建设总部办公楼、宿舍楼、实验楼及饲料加工厂（年产饲料24.5万吨）。项目预计2022年12月竣工投产。

2.师宗温氏大同种猪场：占地面积505亩，设计规模为存栏母猪1.25万头，年产仔猪30万头。已于2018年底投产，目前存栏母猪1.26万头。

3.师宗温氏彩云种猪场：占地587.82亩，建设6条生产线（2500头/条）、扩繁线及相关配套设施。项目于2020年6月开工建设，预计2020年12月竣工，满负荷生产后，存栏母猪1.65万头，年产仔猪37万头以上。

4.采取“公司+家庭农场”模式，发展合作家庭农场225条线，满负荷生产后，年可上市生猪70余万头。其中，玉术养殖场建设三条生产线，公司无息借款200余万元用于猪舍建设。

经调查，师宗县玉术生猪养殖场的建设图纸由师宗温氏畜牧有限公司提供，建设内容为1栋保育舍、2栋育肥舍、生活用房及相关配套设施，师宗温氏畜牧有限公司对与其签订《委托养殖合同》的养殖企业，负责安全教育培训、安全督导检查、定期对设施设备开展运营维护，做好安全隐患排查、养殖等技术指导。

（二）事故现场勘查及检测情况

1、事故闸阀井设计情况

1）根据师宗温氏畜牧有限公司提供的图纸显示，原设计只设计了砂井规格1260×1260×1500（mm），并没有设计闸阀井。粪便排放工艺系统未提供设计图纸，经调查发现粪便排放工艺中闸阀的设置要根据具体地形确定。

2）实际砂井及排污阀布置情况。事故发生地点由闸阀井和砂井组成（2000×1000×1950mm），中间用隔墙分开，四周为混凝土浇灌，顶板用（1200×600×100（mm）混凝土预制板加盖，其中：闸阀井规格900×1170×1950（mm）。经现场勘查，闸阀井、砂井处于正中间低洼处，四周被高出地面不少于2-3m的猪舍、猪尸冷库、出猪台和南面通道包围。因工艺要求排放粪便出口位置应布置在低于猪舍粪便收集池地面以下（大约低于地面：设计1.5m,实际测量1.95m），排污蝶阀安装在闸阀井内底部排污管上，位置约低于地面1.65m 左右，与最矮的南面通道围墙约4.5m左右，现场观测即便周围大风情况下，砂井、闸阀井内均处于静风状态。

2、发生事故设施闸阀井中沼气成分调查情况

事故调查组委托具有相应资质的云南省生态环境厅驻曲靖市生态环境监测站用青岛明华电子仪器有限公司生产的TY2000-B型便携式气体检测仪/YT-44到曲靖市师宗县玉术养殖场分别对闸阀井中排污蝶阀开启前、排污蝶阀开启中和砂井中排污蝶阀开启中的沼气进行检测（详见表一）

表一、曲靖市师宗县玉术养殖场检测结果汇总表 (mg/m3)

阀门状态 项目	H2S	NO	NH3	甲醛	VOC	苯	二甲苯	HCl	HF	甲烷	HCN	F	四氢噻吩	光气	可燃气体(%)
阀门井 （开启前）	0	0	27.8	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
阀门井 （开启中）	167.1	19.1	8.71	8.21	45.7	18.3	24.7	45.4	0	2.07	78.7	6.9	0	198.7	0
砂井 （开启中）	218.9	47.1	20.6	8.18	187.6	84	77.5	119.9	0.5	3.37	83.7	6.9	159.7	198.7	3.46

对师宗温氏畜牧有限公司采用相同工艺的师宗县小月桃山种养场进行检测，经检测发现两家养殖场检测出来的有毒有害物质具有有一致性（见下表二）。

表二、曲靖市师宗县小月桃山种养场检测结果汇总表 (mg/m3)

阀门状 态   （开） 项目	H2S	NO	NH3	甲醛	VOC	苯	二甲苯	HCl	HF	甲烷	HCN	F	四氢噻吩	光气	可燃气体(%)
过滤泵（工作）	219	7.34	14.6	8.13	--	--	--	119.9	8.4	5.13	0.71	6.9	--	198.7	--

根据云南省生态环境厅驻曲靖市生态环境监测站出示的《应急监测结果报告表》显示，闸阀井内有硫化氢、氰化氢、氟气、碳酰氯（光气）四种剧毒化学品和一氧化氮、氨气、甲醛、苯、二甲苯、氯化氢六种有毒有害物质。

3、（依据GBZ 2.1—2019、《危险化学品安全技术全书》和有限空间作业安全指导手册、《危险化学品目录（2015版）》对闸阀井中有毒有害物质进行危险性分析（见表三）

表三、闸阀井中打开阀门后检测结果危险性分析

序号	中文名	CAS NO	OELs   mg/m3			现场实测值mg/m3	有限空间作业评判值	临界不良健康效应	备注
			MAC	PC-TWA	PC-STEL
1	硫化氢	7783-06-4	10	—	—	167.11	10	神经毒性；强烈黏膜刺激	剧毒
2	一氧 化氮	10102-43-9	—	15	—	19.71	10	主要损害呼吸道，浓度高可致高铁血红蛋白血症
3	氨气	7664-41-7	—	20	30	8.71		眼和上呼吸道刺激
4	甲醛	50-00-0	0.5	—	—	8.21		眼和上呼吸道刺激
5	苯	71-43-2	—	6	10	18.27	10	头晕头痛、意识障碍，全血细胞减少，再障、白血病
6	二甲苯	95-47-6	—	50	100	24.65	100	眼和上呼吸道有刺激作用
7	氯化氢	7647-01-0	7.5	—	—	45.41	7.5	对眼和呼吸道黏膜有强烈刺激作用
8	氟化氢	7664-39-3	2	—	—	0.00		呼吸道、皮肤和眼刺激；肺水肿，皮肤灼伤；牙齿酸蚀症
9	甲烷	74-82-8	—	—	—	2.07%			单纯性窒息性气体
10	氰化氢	74-90-8	1	—	—	78.74	1	上呼吸道刺激，头痛恶心，甲状腺效应	剧毒
11	四氢 噻吩	110-01-0	—	—	—	0.00	未制定标准	头痛、心悸、眼花、恶心和全身不适
12	氟气	7782-41-4	—	—	—	6.93	未制定标准	强烈腐蚀性，高浓度接触眼和上呼吸道强刺激，引起肺水肿、肺出血及喉、支气管痉挛	剧毒
13	碳酰氯（光气）	75-44-5	0.5	—	—	198.69		眼和上呼吸道刺激；肺损害	剧毒

注：表中MAC为最高容许浓度；PC-TWA为时间加权平均容许浓度；PC-STEL为短时间接触容许浓度

危险性分析结果为：

依据云南省生态环境厅驻曲靖市生态环境监测站出示的《应急监测结果报告表》显示：未打开排污蝶阀时，闸阀井内只检测出NH3浓度27.8mg/m3，超出PC-TWA（20mg/m3）1.39倍；当打开排污蝶阀时，闸阀井内检测仪器检测出NH3浓度为8.71mg/m3未超标；光气：198.7mg/m3超出MAC（0.5mg/m3）398倍；H2S：167.1mg/m3超出MAC（10mg/m3）17倍；HCN：78.7mg/m3超出MAC（1mg/m3）79倍；HCl：45.4mg/m3超出MAC（7.5mg/m3）6倍;甲醛8.21mg/m3超出MAC（0.5mg/m3）16倍;一氧化氮19.71mg/m3超出PC-TWA（15 mg/m3）1.31倍；苯18.27mg/m3超出PC-TWA（6 mg/m3）3.05倍；二甲苯24.65mg/m3 PC-TWA（50 mg/m3）未超标；其中氟气未制定指标；经查阅《危险化学品安全技术全书》可知甲烷属于单纯性窒息气体，甲烷大于25%—30%时可引起头痛、头晕、乏力、注意力不集中，呼吸和心跳加速，供给失调，若不及时脱离可致中毒死亡。甲烷浓度为2.07%，达不到窒息浓度（监测仪不能监测出事故池中的氧气浓度）。

4、闸阀井中沼气产生及分布情况

①沼气形成。曲靖市师宗县玉术养殖场自2021年5月建成投产养猪以来，粪便收集池中猪粪便一直未排放，长期发酵产生了大量沼气。

②沼气分布。由于闸阀井内处于静风状态，沼气中比重大于空气比重的光气、H2S、HCN、HCl和甲醛等有毒有害物质沉积在井中底部，比重较轻的气体则停留在闸阀井中或者部分溢出井外散发到空气中，由于排污闸阀处于开启排污状态，则源源不断的沼气涌入闸阀井而形成充满有毒气体的有限空间。

二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年11月29日14时58分14秒（视频监控时间，较北京时间慢5分钟，下同）王亚忠进入工作场所闸阀井（和砂井相通）打开蝶阀；14时58分53秒王永荣到闸阀井处发现父亲王亚忠倒在闸阀井中，大声呼叫的同时下到井中救父亲，14时59分10秒，17秒钟后王永荣没有了声音，15时21分，饲养员张罗娅路过闸阀井旁看了一眼未发现异常情况；15时26分，张罗娅再次路过闸阀井旁时发现王亚忠父子二人，用手机拍照后发送给谭实强；15时28分，在温氏畜牧有限公司饲料专用车辆上的谭实强跨过出猪台，跑到闸阀井边跳入闸阀井中进行救援，20多秒后谭实强也没有了声音；张罗娅又叫送饲料的温氏畜牧有限公司专用车辆驾驶员周小艳帮忙救人，15时28分51秒周小艳跨过出猪台跑到闸阀井边下井救援也晕倒了；15时29分，张罗娅发现周小艳已经倒在闸阀井中，随后跑入养殖场中喊饲养员蒋玉堂；15时32分蒋玉堂来到闸阀井旁跳入闸阀井中施救，张罗娅和蒋玉堂将谭实强救出；15时33分谭实强妻子李坤接到张罗娅电话后赶到闸阀井旁；15时34分，李坤和张罗娅将蒋玉堂拉出闸阀井；15时35分，李坤和张罗娅将周小艳救出闸阀井，同时张罗娅拨打了120电话；15时38分，张罗娅呼叫周边养殖场人员救援，期间李坤和蒋玉堂对周小艳、谭实强进行人工呼吸；15时44分，周边养殖场其中一人拿来吹风机向闸阀井吹风；15时51分，现场4名救援人员，将闸阀井中的王亚忠救出；16时08分师宗县现代医院2辆救护车到达现场实施救援；16时20分，周小艳被托上其中一辆救护车送往医院；16时24分，师宗县消防大队人员赶往现场；16时35分，王永荣被救出；经医生诊断确认王亚忠、王永荣和谭实强已经死亡；16时39分，救护车离开现场；16时22分，师宗县大同镇的相关人员到达现场；17时25分师宗县应急救援中队人员到达；19时30分，大同街道向师宗县应急管理局报告。随即，师宗县应急管理局向县政府报告了事故情况。此次事故导致王亚忠、王永荣和谭实强3人死亡，周小艳受伤。

（二）事故救援情况

15时35分张罗娅拨打了120电话， 16时08分师宗县现代医院2辆救护车到达现场实施救援；16时20分，受伤人员周小艳被救护车送往医院师宗县现代医院，随后转至曲靖市第一人民医院救治。

（三）善后处理情况

2021年11月29日晚，大同街道安排专人随同殡仪车，将死者谭石强、王永荣、王亚忠的遗体运至师宗县殡仪馆；22时19分至23时55分，师宗县公安局刑侦大队在师宗县殡仪馆对3名死者进行了尸体检验。2021年11月30日晚，大同街道分管领导与师宗殡仪馆联系，尊重死者家属的意见，将死者遗体火化，装入骨灰盒。2021年12月1日上午，死者家属乘坐客车将死者骨灰盒送回广东老家安葬。

周小艳住院期间，大同街道安排专人到医院陪同伤者及其家属，并做好安抚工作。2021年12月23日伤者周小艳出院回家休养，2021年12月30日至今在曲靖市六九医院进行康复治疗，伤者家属思想、情绪稳定。

（四）应急处置评估结论

该起事故发生后，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通，师宗县公安、应急、消防、医院120等相关职能部门协调联动密切，处警迅速；应急救援指挥得当，调动有序，应急救援队伍（消防）训练有素、技能过硬，救援装备物资储备充分，保障到位，应急处置方案制定科学、规范，针对性强；市、县党委、政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，争取了第一时间快速处置，现场处置得当，确保了救援人员绝对安全，杜绝了次生事故发生。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

师宗县玉术生猪养殖场作业人员王亚忠到闸阀井排放猪舍收集池的猪粪便水时，在无操作规程、无人监护、未通风换气、未进行检测合格、未佩戴防护用具情况下，违章作业，擅自进入有毒有害有限空间闸阀井内开启排污蝶阀。开启过程中，大量高浓度有毒有害气体（沼气）、猪粪便水从砂井沿排污管与隔墙间隙迅速反渗透到隔壁闸阀井内，并释放出四种剧毒化学品和六种有毒有害物质。同时，砂井中挥发出的大量沼气沿砂井盖缝隙串入隔壁闸阀井，与闸阀井内沼气迅速汇合集聚，沉积到闸阀井的最下层，致使王亚忠数十秒倒下，瞬间中毒昏厥死亡。王永荣、谭实强、周小艳和蒋玉堂未佩戴任何防护用具先后进入有毒有害有限空间闸阀井内盲目施救，导致王永荣、谭实强相继中毒窒息死亡，周小艳中毒受伤。

井内大量积聚的有毒有害沼气是导致中毒和窒息事故发生的直接原因。违章作业、未佩戴任何防护用具便进入有毒有害有限空间内盲目施救是导致事故扩大的重要原因。

（二）间接原因

1、师宗县玉术生猪养殖场未全面落实企业安全生产主体责任。未建立健全安全生产管理制度，未认真组织开展安全教育培训；未配置应急救援设备，未编制应急预案并开展演练，安全防范措施不力；排放粪水时未向师宗温氏畜牧有限公司报备并经同意；未认真开展风险隐患辨识，事故现场未设置风险辨识危险因素和有限空间作业告知牌以及闸阀井的操作规程；未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；管理人员及作业人员对岗位的风险防范能力和判断能力极差，对猪粪便长期储存于粪便池中发酵产生沼气的危险有害因素和可能发生事故的基本知识严重缺乏；未佩戴任何防护用具即进入有毒有害有限空间内违章作业，盲目施救，导致事故发生和扩大。

2、师宗温氏畜牧有限公司未全面落实企业安全生产主体责任。安全管理机构不健全，管理人员未经相关部门对其安全生产知识和管理能力考核合格；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未履行统一协调、综合管理和安全检查，组织、指导养殖场排污风险辨识危险因素和有限空间作业告知牌以及闸阀井的操作规程等工作不到位；师宗温氏畜牧有限公司通过采取“公司+家庭农场”、“公司+扶贫养殖小区”模式，实现产业链全程管理的一条龙生产经营，除了对师宗玉术生猪养殖场除给予资金（贷款）和技术（养殖厂房等设施设备）扶持外，并与师宗县玉术生猪养殖场签订了《委托养殖合同》，师宗温氏畜牧有限公司负责对与其签订《委托养殖合同》的养殖企业组织培训、安全检查、定期对设施设备开展运营维护，做好安全隐患排查、养殖等技术指导，但师宗温氏畜牧有限公司履行对师宗县玉术生猪养殖场的安全生产督导检查、综合管理责任不严不实；教育培训、安全检查、督促指导不力，未严格督促师宗县玉术生猪养殖场建立健全相关安全管理制度和操作规程以及隐患排查治理工作，组织开展安全教育培训不到位，提供给养殖户建设的图纸中未包含粪便排放工艺系统的设计图纸，也未将建设项目安全设施纳入主体工程“三同时”中，没有设计闸阀井，粪便排放工艺中闸阀的设置只是要求根据具体地形情况确定，闸阀井设置和阀门安装位置存在先天缺陷。

3、师宗县农业农村局作为行业主管部门履行行业监管主体责任落实有差距。落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”不到位，对全市上下开展的安全生产专项整治三年行动和“百日攻坚”认识不到位，存在重部署、轻落实，重生产、重畜禽病情监测防治，忽视养殖场生产过程中的安全生产防范和隐患排查治理监管对策以及有效的监管手段，对畜牧养殖业如何监管研究不深入，分析不透彻，宣传安全生产法律法规、畜牧养殖安全法规、行业标准、规范、安全知识等方面力度不够，整治农村大型养殖企业安全隐患还存有较大漏洞和薄弱环节。

4、师宗县大同街道履行属地管理责任不到位，责任压实有差距。对农业安全、特别是对近年来快速发展规模化畜牧养殖企业缺乏安全、技术 、标准的支撑和有效的管理手段，存在监管盲区和漏洞，督促、指导畜牧养殖企业隐患排查治理不到位，忽视养殖场可能存在的致灾隐患。

（三）事故性质

经调查认定，师宗县玉术生猪养殖场“11·29”沼气中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对有关责任单位的处罚建议

1.师宗县玉术生猪养殖场，企业安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产管理制度，未对从业人员开展安全教育和培训；未配置应急救援设备，未编制应急救援预案并进行演练；安全防范措施不力，排放粪水时未向师宗温氏畜牧有限公司报备并经同意；未认真开展风险隐患辨识，事故现场未设置风险辨识危险因素和有限空间作业告知牌以及闸阀井的操作规程；未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；从业人员违章作业，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项之规定，建议由曲靖市应急管理局给予罚款壹佰壹拾万元整（1100000元）。

2.师宗温氏畜牧有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理机构不健全，管理人员未经相关部门对其安全生产知识和管理能力考核合格；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；履行统一协调、综合管理和安全检查等工作不到位，对委托养殖户开展教育培训、安全检查、督促指导不力，未严格督促师宗县玉术生猪养殖场建立健全相关安全管理制度和操作规程以及隐患排查治理工作，组织开展安全教育培训不到位；未定期对设施设备开展运营维护和安全隐患排查，提供给养殖户建设的图纸中未包含粪便排放工艺系统的设计图纸，没有设计闸阀井，粪便排放工艺中闸阀的设置只是要求根据具体地形情况确定，闸阀井设置和阀门安装位置存在先天缺陷；未将建设项目安全设施纳入主体工程“三同时”中。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项之规定，建议由曲靖市应急管理局给予罚款壹佰万元整（1000000元）。

（二）对有关责任人的处罚建议

1.谭实强、王亚忠、王永荣系师宗县玉术生猪养殖场管理人员及作业人员。王亚忠未认真辨识养猪场闸阀井存在的安全风险隐患，防范能力和判断能力极差，在未经检测和排除有毒有害气体，也未配戴防护设备的情况下，擅自进入有毒有害有限空间内违章作业。王永荣、谭实强当发现有人倒在闸阀井的异常情况时，未采取任何防护措施和穿戴防护用具便下井盲目施救，导致事故扩大。谭实强、王亚忠、王永荣对事故发生负有直接责任，但鉴于三人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2.谭实勇，师宗县玉术生猪养殖场实际投资人。未严格落实主要负责人安全管理职责，安全管理不到位，未建立健全安全生产管理制度，未认真组织开展安全教育培训，未配置应急救援设备，未编制应急预案并开展演练，安全防范措施不力，未认真开展风险隐患辨识，事故现场未设置风险辨识危险因素和有限空间作业告知牌以及闸阀井的操作规程，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项之规定，建议由曲靖市应急管理局给予处上一年收入百分之六十的罚款（99250×60％）伍万玖仟伍佰元整（59500元）。

3.周成洪，温氏股份云南养猪公司总经理兼师宗温氏畜牧有限公司法定代表人，未严格落实主要负责人安全管理职责，安全生产工作安排部署不力，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真督促本单位及养殖企业安全教育培训、安全督查检查等工作，督促养殖企业建立健全相关安全管理制度和操作规程以及隐患排查治理、安全教育培训不到位，提供给养殖户建设的图纸存在设计、“三同时”等先天缺陷，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项之规定，建议由曲靖市应急管理局给予处上一年收入百分之六十的罚款（128250×60％）柒万陆仟玖佰元整（76900元）。

4.包再勋，师宗温氏畜牧有限公司副经理，负责全面工作，未严格落实安全管理人员职责，未健全、拟定安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，开展危险源辨识和评估不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，安全生产工作安排部署不力，督促对本单位及养殖企业安全教育培训、安全督查检查等工作，督促养殖企业建立健全相关安全管理制度和操作规程以及隐患排查治理、安全教育培训不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由曲靖市应急管理局给予处上一年收入百分之三十五的罚款（100700×35％）叁万伍仟贰佰元整（35200元）。

5.余庆达，师宗温氏畜牧有限公司副经理，负责公司大同服务部工作，履行安全生产管理职责不到位，督促对本单位及养殖企业安全教育培训、安全督查检查等工作不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由曲靖市应急管理局给予处上一年收入百分之三十的罚款（100150×30％）叁万元整（30000元）。

6.田立红，师宗温氏畜牧有限公司大同服务部负责人（副主任），未严格落实安全生产管理职责，组织开展对养殖企业安全教育培训、安全督查检查等工作不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由曲靖市应急管理局给予处上一年收入百分之三十五的罚款（78100×35％）贰万柒仟叁百元整（27300元）。

7.张颖，师宗温氏畜牧有限公司大同服务部生产主管，未严格落实管生产必须管安全的职责，落实对本单位及养殖企业安全教育培训、安全督查检查等工作不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由曲靖市应急管理局给予处上一年收入百分之三十的罚款（56200×30％）壹万陆仟捌佰元整（16800元）。

8.保柳江，师宗温氏畜牧有限公司大同服务部技术服务员，负责联系挂钩师宗县玉术生猪养殖场，履行安全生产管理职责不到位，对师宗县玉术生猪养殖场检查、督促指导不力，在悉知事发当日师宗县玉术生猪养殖场将排放粪水的信息时，未监督其报批和采取有效防范措施以及加强安全指导，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由曲靖市应急管理局给予处上一年收入百分之三十的罚款（54400×30％）壹万陆仟叁佰元整（16300元）。

（三）建议给予党政纪处分的责任人员

1.卢谷友，师宗县农业农村局党组书记兼局长，同时兼任县农业综合执法大队长，行业监管第一责任人，落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”不到位，对畜牧养殖安全生产工作研究不深入，重部署、轻落实，安全、法规等宣传还存在一定差距，对这起事故发生负有重要领导责任，依据《云南省安全生产监管问责办法》第七条和《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十七条的规定，建议对其给予书面诫勉谈话问责。

2.段琼芬，师宗县农业农村局党组成员副局长兼畜牧兽医局局长，师宗县畜牧兽医局作为农业农村局的下属管理单位，重生产、重畜禽病情监测防治，忽视养殖场生产过程中的安全生产防范和隐患排查治理监管对策以及有效的监管手段，宣传安全生产法律法规、畜牧养殖安全法规、行业标准、规范、安全知识等方面力度不够，整治农村养殖企业隐患还存有较大漏洞和薄弱环节，对这起事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第七条的规定，建议给予政务警告处分。

3.谭冲，师宗县农业农村局党组成员副局长兼执法大队副大队长，分管安全生产、应急管理、农业综合行政执法。对辖区内养殖企业监管工作研究不深入，落实行业安全生产监管、规范农业综合行政执法工作不到位，对这起事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第七条的规定，建议给予政务警告处分。

4.陈燕书，师宗县农业农村局党组成员副局长，分管农产品检验检测、质量安全等工作，联系大同街道工作。督促大同街道对畜牧养殖企业安全生产宣传、督导检查工作不到位，对这起事故发生负有主要领导责任，依据《云南省安全生产监管问责办法》第七条和《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十七条的规定，建议对其给予书面诫勉谈话问责。

5.季清林，师宗县动物卫生监督所所长，负责动物产品安全监管等行政执法工作。在落实辖区养殖场安全监管工作有差距，对事故单位未取得《动物防疫条件合格证》的情况下，对师宗县玉术生猪养殖场擅自开办动物养殖查处不力，对这起事故发生负有监管责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第七条的规定，建议给予政务记过处分。

6.刘绍忠，师宗县农业农村局执法大队第三中队中队长，主要负责规模以上养殖场的综合执法工作。对养殖企业存在的安全隐患排查不到位，查处不力，对这起事故发生负有监管责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第七条的规定，建议给予政务记过处分。

7.张永山，师宗县大同街道党工委书记，主持街道党工委全面工作，对辖区养殖企业研究不深入，重部署轻安全，对这起事故发生负有重要领导责任，建议对其进行批评教育。

8.赵林松，师宗县大同街道党工委副书记、办事处主任，安全生产属地监管第一责任人，对辖区养殖企业安全督查检查部署不到位，对这起事故发生负有重要领导责任，建议对其进行批评教育。

9.蔡东，师宗大同街道党工委委员兼武装部部长，主要负责农业、林业、畜牧业生产和安全宣传工作，对辖区畜牧养殖企业安全宣传、督促检查不到位，对这起事故发生负有主要领导责任，依据《云南省安全生产监管问责办法》第七条和《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十七条的规定，建议对其给予书面诫勉谈话问责。

10.李能强，师宗县大同街道农业农村综合服务中心主任，对辖区内养殖企业安全隐患排查不到位、查处不力，对这起事故发生负有主要领导责任，依据《云南省安全生产监管问责办法》第七条和《云南省党政领导干部问责办法（试行）》第十七条的规定，建议对其给予书面诫勉谈话问责。

11.孟树良，师宗县大同街道农业农村综合服务中心副主任，负责畜牧管理工作，对辖区内养殖企业安全隐患排查不到位、查处不力，对这起事故发生负有监管责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第七条的规定，建议给予政务警告处分。

（四）建议作出书面检查单位

1.师宗县农业农村局、师宗县大同街道党工委、办事处向师宗县委、县政府作出深刻书面检查。

2.师宗县委、县政府向曲靖市委、市政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

为举一反三，深刻吸取事故教训，严防同类事故再次发生。特提出防范和整改措施如下：

（一）师宗县要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产系列重要论述，坚持“人民至上、生命至上”理念，树牢“红线”，筑牢“底线”，强力扭住防范重大风险、遏制重特大事故这个“牛鼻子”，充分认识防范化解重大安全风险的重要性，从“根本上消除事故隐患，从根本上解决问题”，真正扛起安全生产的政治责任。要认真组织对全县范围内养殖场隐患排查治理，尤其是对养殖企业排污井，排污池的严格监控，请专家论证，对设计设施有缺陷的要限期整改，经现状评估验收合格方可投入使用，对不能满足养殖安全的企业，要采取切实有效的防范措施，坚决杜绝非法养殖现象发生。各级各有关部门要按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”要求，强化督查检查和安全监管等相关工作，深入抓好企业主体责任、政府监管责任和属地管理责任的落实，切实采取强有力措施，强化养殖企业的安全管理和安全培训、隐患排查治理和经营秩序整治。要以安全生产专项整治三年行动为契机，保持“打非治违”高压态势，全面开展“打非治违”工作，及时化解重大隐患和问题。行业监管部门要加强对养殖企业的安全监督管理，严格规范养殖企业的行政审批和对大型养殖企业委托（代养）养殖的管理，明确养殖企业和委托养殖企业的权利义务关系，加强执法监察监督，严禁“以代去管、以委托去管”的所谓“新型”经营模式。要加大《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国畜牧法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的宣传力度，建立完善安全宣传长效工作机制，采取多种形式，加大对养殖场安全教育宣传力度，尤其是针对规模化养殖企业等重点单位、重点人员进行全方位的安全宣传工作，深入开展一次警示教育。完善相关手续，包括“三同时”等，依法依规生产经营，不断增强广大养殖企业各级人员的安全意识和法治观念。完善隐患、事故举报制度，对举报人实施重奖激励，把事故隐患消灭在萌芽状态。

（二）师宗县玉术生猪养殖场要认真落实安全生产主体责任，健全完善和落实安全生产管理制度，建立自我约束、自我完善、持续改进的企业安全生产工作长效管理机制。加大安全投入，配强安全管理人员，配备相应的应急救援设备，编制应急预案并认真组织应急演练。深入开展安全教育培训，包括法律法规知识、有限空间作业和应急救援处置等，提高管理人员及作业人员对岗位的风险防范能力和判断处置能力。加强风险隐患和危险因素辨识，设置风险辨识危险因素和有限空间作业告知牌以及阀门井的操作规程。全面深入细致开展隐患排查治理，不留漏洞，不留死角。排放粪水时提前做好报备和防范工作，杜绝“三违”行为。

（三）师宗温氏畜牧有限公司要认真履行安全生产主体责任，加强对各委托养殖生产线和各部门的统一协调管理，督导检查和技术指导，深化教育培训和警示教育，完善养殖设施建设图纸，督促养殖企业完善相关手续并合法合规生产经营。加大安全投入，认真落实企业主体责任，强化日常管理，对委托养殖企业全面实施在线GPS监控和视频监控，及时发现隐患，及时处理。对委托养殖企业的废物排放要实行统一管理，严格落实报批报备制度，实行严格的排污制度和措施。加强排污技术性能检测和养殖企业负责人、饲养人员、安全管理人员的安全教育培训管理。废物排放时要安排熟练的安全技术人员监督指导排放。完善安全设施、安全档案等基础工作，实施安全标准化、规范化管理。

 

曲靖市师宗县玉术生猪养殖场“11·29”

较大中毒和窒息事故调查组